Gemeinsames Schreiben von DGKJP, BAG KJPP und BKJPP zum Medikamentenmangel Fluoxetin, welches an den Bundesgesundheitsminister, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Medizinischen Dienst und den GKV Spitzenverband ging.

Sehr geehrter Herr Bundesminister Professor Lauterbach,

die Versorgung mit Arzneimitteln von Kindern und Jugendlichen war mehrfach Thema in der Vergangenheit. Nunmehr betrifft dies auch eine der schwächsten und vulnerabelsten Patientengruppen, Kinder mit schweren psychischen Erkrankungen.
Aus vielen Bundesländern wird gemeldet, dass Fluoxetin, das einzige für die Behandlung von mittelgradigen bis schweren depressiven Störungen zugelassene SSRI für Minderjährige, nicht mehr verfügbar ist, weder für ambulante Patient:innen, noch in Krankenhausapotheken.

Ganz abgesehen davon, dass es inakzeptabel ist, wenn ein derartiges Standardmedikament, das seit Jahren off-patent ist, nicht verfügbar ist, so ergeben sich dennoch Möglichkeiten, wie reagiert werden könnte. Dazu müsste jedoch seitens des BMG und ggf. auch der Selbstverwaltung gehandelt werden.:

Niedergelassene Kolleg:innen trauen sich aus Sorge vor Regressen, die neben den sachlich völlig unangemessenen finanziellen Risiken vor allem einen aberwitzigen Schriftverkehr mit den dafür zuständigen Prüfinstanzen auslösen, nicht auf andere verfügbare, aber für die Altersgruppe nicht zugelassene SSRI umzustellen. Auch diese sind off-patent und von den Kosten vergleichbar mit Fluoxetin. In Westfalen–Lippe kam es tatsächlich bereits zu Regressen.

In der neuen S3-Leitlinie Depressive Störungen bei Minderjährigen, die demnächst veröffentlich wird, werden entsprechend der neuesten Evidenz für die Behandlung auch Sertralin, Escitalopram und Duloxetin empfohlen – wie auch in der NICE-Guideline. Es bestehen also Möglichkeiten, doch sind diese mit Regressen bedroht.

Wir appellieren dringend an Sie, eine Entscheidung herbeizuführen, damit psychisch kranke Kinder nicht unnötigen medikamentösen Umstellungen oder gar Wechseln des Behandlungssettings von ambulant in die Kliniken ausgesetzt werden wegen unsinniger und ökonomisch völlig irrelevanter Regressforderungen, sowie, dass die Versorgungssicherheit schnellstmöglich wieder gesichert wird.

Für Rückfragen stehen wir gerne zur Verfügung

Mit freundlichen Grüßen

Für die DGKJP

Prof. M. Romanos

Für die BAG KJPP

Dr. M. Klein

Für den BKJPP

Dr. G. Berg

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP) und derDeutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN)

zum Bundesprogramm „Mental Health Coaches“

Bundesjugendministerin Paus hat angekündigt, die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen an Schulen durch Einführung eines Modellprogramms bundesweit zu fördern. „Mental Health Coaches“ werden an 100 Schulen in allen Bundesländern Gruppen-Präventionsprogramme anbieten, „um das Wissen der Schülerinnen und Schüler über mentale Gesundheit zu erweitern und ihre Resilienz zu stärken“.

Die DGKJP und DGPPN nehmen sehr erfreut zu Kenntnis, dass sich in der breiten Öffentlichkeit und in der Politik die Erkenntnis durchgesetzt hat, dass die psychische Gesundheit von jungen Menschen in Deutschland nachhaltig gefährdet ist und dass neben effektiven Therapieangeboten für manifeste Erkrankungen auch frühe Prävention breit in schulischen Strukturen verankert werden muss. Hierbei muss Prävention in den kommenden Jahren deutlich intensiviert und qualitativ hochwertig ausgebaut werden. Insofern ist das Ziel der Initiative „Mental Health Coaches“ grundsätzlich zu begrüßen und das Modellprogramm setzt an der richtigen Stelle an.

Trotz der zu unterstützenden Grundidee greift das Modellprogramm zu kurz und es ist in der gegenwärtigen Konzeption kaum geeignet, die enormen Zukunftsaufgaben zu bewältigen.
Zum einen gibt es in Deutschland über 30.000 weiterführende Schulen, so dass mit der Implementierung von Coaches an etwas mehr als 100 Schulen die erforderliche Flächenwirkung präventiver Maßnahmen keinesfalls gelingen kann. Auch benötigen „Brennpunktschulen“ sicher mehr als nur „Mental Health Coaches“ zur Resilienzförderung. Das Zusammenwirken der „Mental Health Coaches“ mit bereits existierenden innerschulischen Diensten und Disziplinen, wie Schulpsycholog:innen, Schulsozialarbeiter:innen und Jugendsozialarbeiter:innen, wird deklariert, bleibt aber inhaltlich unklar. Zusätzlich ist zu fragen, wie eine Nachhaltigkeit und die Dissemination über die 100 Schulen hinaus gesichert werden soll.
Als wissenschaftliche Fachgesellschaften fordern wir zudem, dass solche Programme auch in ihren Wirkungen evaluiert werden. Nur wenige Präventionsprogramme halten einer kritischen und nach wissenschaftlichen Kriterien ausgerichteten Evaluierung stand, womit der großen Mehrheit der in Anwendung befindlichen Programme die Evidenzbasierung fehlt. Diese ist jedoch zwingende Voraussetzung für effektive Prävention, zumal angesichts limitierter Ressourcen und ökonomischer Zwänge nur die wirksamsten Programme gefördert werden können und sollen. Oft vergessen wird, dass auch Prävention Nebenwirkungen haben kann, so dass durch eine Evaluation gesichert werden muss, dass die Programme nicht stigmatisieren oder gar psychische Störungen befördern und auslösen, anstelle sie zu verhindern. Schließlich kann nur die Evidenzbasierung von Prävention flächendeckend Qualitätsstandards schaffen und den existierenden Fleckenteppich regionaler Maßnahmen eindämmen.

Das Programm des BMFSFJ zeigt auch eine weitere Schwachstelle auf, die in Deutschland bezüglich Ansätzen zur Resilienzförderung in Schulen besteht. Die föderale Struktur verhindert hier regelhaft, dass evaluierte Maßnahmen bundesweit in Schulen verfügbar sind. Auf die Notwendigkeit der Nachhaltigkeit und Orientierung von Angeboten auf die Orte, an denen Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene ihre meiste Zeit verbringen, wurde von vielen Expert:innen, auch von uns, mehrfach hingewiesen. Herzu ist es auch nötig, dass systemübergreifend gedacht und vor allem gehandelt wird. Wir verweisen hierzu auch auf die Stellungnahme des Bundesjugendkuratoriums zur psychischen Gesundheit und der Denkwerkstatt Jugendgerechte Gesundheitspolitik.
Wir sehen es für die Zukunft als unerlässlich an, dass über einzelne Programme hinaus, eine strukturelle Veränderung hinsichtlich der Prävention erfolgt: in Anbetracht des Fachkräftemangels sollten interdisziplinäre Qualifikationsmaßnahmen aller mit Jugendlichen arbeitenden Fachkräfte zur Psychischen Gesundheit erfolgen, damit Kenntnis der Hilfesysteme entsteht und eine Vermittlung in Hilfestrukturen leichter gelingt, und es bedarf niedrigschwelliger evidenzbasierter Angebote für Kinder und Jugendliche.
Ohne eine grundsätzliche Änderung im Bereich Schule bundesweit wird sich für Kinder und Jugendliche durch Einzelprogramme und –projekte nichts ändern. So sehr die föderale Struktur ein hohes Gut ist, so sehr führt sie im Bereich der Schule, und damit einem der wichtigsten Lebensbereiche von Kindern und Jugendlichen, zu ungleichen Chancen. Die divergenten Schulformen, Systeme und Hilfsstrukturen in den jeweiligen Bundesländern führen auch zu erheblichen Bildungshürden und Benachteiligungen für mobile Kinder und Familien in Deutschland. Eine Harmonisierung der Strukturen muss dann auch eine engere Kooperation und Abstimmung in der Umsetzung von evidenzbasierten Präventionsprogrammen implizieren.

Daher ist anlässlich der Initiative des BMFSFJ von den Ländern zu fordern:

• Eine konstruktive Nutzung der kultusministeriellen Länderhoheit zur Harmonisierung der Schulsysteme und Selbstverpflichtung zur systematischen nationalen Konvergenz anstelle weitergehender Differenzierung.
• Die flächendeckende Sicherstellung der Verfügbarkeit der existierenden Hilfesysteme, insbesondere der Ausbau und Qualifizierung der schulpsychologischen Dienste und der Schulsozialarbeit.

Von den Bundes- und Landesministerien, den Krankenkassen sowie Fördereinrichtungen ist zu fordern:

• Die Aufsetzung von langfristigen Förderlinien zur Generierung und Evaluierung qualitativ hochwertiger Prävention zu Verbesserung der psychischen Gesundheit und Resilienzförderung junger Menschen in Deutschland und Finanzierung der Disseminierung von evidenzbasierten Präventionsprogrammen

Berlin, 27. September 2023

Gemeinsame Stellungnahme
der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP),
der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ),
der Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BAG KJPP),
des Berufsverbands für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland (BKJPP) und
des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)
zum
„Entwurf eines Gesetzes zum kontrollierten Umgang mit Cannabis und zur Änderung weiterer Vorschriften (Cannabisgesetz – CanG)“

Wir lehnen den Referentenentwurf eines „Gesetzes zum kontrollierten Umgang mit Cannabis und zur Änderung weiterer Vorschriften (Cannabisgesetz – CanG)“ entschieden ab. Aus Sicht von DGKJP, DGKJ, BAG KJPP, BKJPP und BVKJ führen die Legalisierungspläne der Bundesregierung zu einer Gefährdung der psychischen Gesundheit und der Entwicklungschancen junger Menschen in Deutschland. Der aktuelle internationale Forschungsstand weist darauf hin, dass eine Legalisierung gerade bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zu erhöhtem Konsum und den damit verbundenen Gesundheitsschäden sowie zu einer verminderten Risikowahrnehmung gegenüber den Gefahren des Konsums beiträgt. Der Internationale Suchtstoffkontrollrat (INCB) der Vereinten Nationen hat in Kenntnis der Studienlage jüngst dringend von weiteren Legalisierungsbestrebungen abgeraten. Die Kriminalität wird mit der Legalisierung nicht eingeschränkt. Positive Effekte für den Jugendschutz sind mit den Legalisierungsplänen nicht zu erwarten, da Kinder und Jugendliche vor einem deutlich erweiterten Markt und den damit verbundenen konsumpermissiven Einstellungen nicht wirksam geschützt werden können. Die ursprünglich im Koalitionsvertrag im Jahr 2021 zwischen SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP vereinbarten Ziele, mit der „kontrollierten Abgabe von Cannabis an Erwachsene zu Genusszwecken“ die Qualität der Produkte zu verbessern, die Weitergabe verunreinigter Produkte zu verhindern und den Jugendschutz zu gewährleisten, werden mit den im Referentenentwurf genannten Plänen nicht erreicht.

Zum Gesetzesentwurf
Mit dem Gesetz soll ein verbesserter Kinder-, Jugend- und Gesundheitsschutz erzielt, die cannabisbezogene Aufklärung und Prävention gestärkt und der illegale Markt für Cannabis eingedämmt werden. Die Qualität von Cannabis soll kontrolliert und die Weitergabe verunreinigter Substanzen verhindert werden. Dadurch sollen Konsumierende besser geschützt werden (§ 1 Ziele).

Mit dem Cannabisgesetz ist vorgesehen, Cannabis-Anbau in Vereinen, denen bis zu 500 Mitglieder angehören, zu gestatten. Weiterhin soll privater Eigenanbau von drei blühenden Pflanzen zugelassen werden. Vorgesehen ist die Abgabe von jeweils bis zu 25 g Cannabis an erwachsene Mitglieder, beschränkt auf maximal 50 g pro Monat, sowie zusätzlich bis zu 7 Samen oder 5 Stecklinge pro Monat. Für Heranwachsende unter 21 Jahren soll die monatliche Abgabe auf 30 g beschränkt werden sowie auf Produkte mit einem THC-Gehalt von nicht höher als 10 Prozent. Straffreier Besitz zum Eigengebrauch (Mitführen in der Öffentlichkeit) ist bis zu 25 g gestattet. Es gelten weiterhin Strafvorschriften für darüber hinaus gehenden Handel und Abgabe an Nicht-Mitglieder sowie die Weitergabe an Kinder und Jugendliche, bzw. von nicht in Vereinen angebautem Cannabis. Zurückliegende Verurteilungen, die sich ausschließlich auf Handlungen im Zusammenhang mit Cannabis beziehen und für die künftig keine Strafe mehr vorgesehen ist, sollen auf Antrag aus dem Bundeszentralregister gelöscht werden. Laufende Ermittlungs- und Strafverfahren zu diesen Handlungen werden mit Gültigkeit des Gesetzes eingestellt.

Im Gesetzentwurf werden Maßnahmen zum Jugendschutz deklariert. Kindern und Jugendlichen soll auch weiterhin verboten bleiben, Cannabis anzubauen, zu kaufen, zu besitzen und zu konsumieren. Bei Verstoß des Verbots sollen fortan keine strafrechtlichen Sanktionen mehr erfolgen, sondern stattdessen sollen Jugendliche, die gegen dieses Verbot verstoßen, durch Polizei und Ordnungsbehörden an das zuständige Jugendamt vermittelt werden. Anstelle einer strafrechtlichen Verfolgung sollen Jugendliche verpflichtet werden, an geeigneten Frühinterventionsprogrammen teilzunehmen (S. 89, B, zu Kap. 2, § 7).

Jede Anbauvereinigung müsse der lizenzgebenden Stelle ein geeignetes Gesundheits- und Jugendschutzkonzept vorlegen (§ 20, § 23). Der Zugang zu Anbauvereinigungen und Abgabestellen soll Kindern und Jugendlichen durch Alterskontrollen verwehrt werden.

Cannabiskonsum soll an Orten, an denen sich Kinder und Jugendliche regelmäßig aufhalten, verboten sein. Es sollen sogenannte „Schutzzonen“ in einem Umkreis von 200 m eingerichtet werden, beispielsweise im Eingangsbereich von Kinder- und Jugendeinrichtungen, Schulen, öffentlichen Kinderspielplätzen und Sportstätten. Je nach den örtlichen Gegebenheiten sollen auch sonstige öffentliche Orte, an denen sich Kinder und Jugendliche regelmäßig aufhalten vom Konsumverbot erfasst werden. Die Abstandsregelungen sollen verhältnismäßig sein und von Polizei und Ordnungsbehörden praktikabel geregelt werden können (S. 88f, B, zu Kap. 2, § 5, Abs. 2).

Der Zugriff durch Kinder und Jugendliche auf (geerntetes) Cannabis von Cannabispflanzen im Eigenanbau soll durch geeignete Sicherheitsvorkehrungen verhindert werden, etwa durch Sicherung von Grow-Boxen, mechanische oder elektronische Verriegelungsvorrichtungen, Verwahrung in kindersicheren Behältnissen, Räumen oder Schränken. Bei Verstößen durch Sorgeberechtigte gegen das Verbot der Weitergabe von Cannabis an Kinder und Jugendliche sollen familiengerichtliche Maßnahmen eingeleitet und Verstöße außerdem als Ordnungswidrigkeit verfolgt werden können (S. 92, B, zu Kap. 2, § 10, Abs. 1).

Im Gesetzentwurf wird die Stärkung von Prävention angekündigt. Präventionsangebote für Jugendliche und junge Erwachsene sollen deutlich ausgeweitet werden. Dabei sollen die Lebenswelten von Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Schulen, Berufsschulen, Kinder- und Jugendhilfeeinrichtungen, Sportvereinen, der Arbeitswelt sowie in Einrichtungen, die mit kognitiv eingeschränkten Personen arbeiten, Berücksichtigung finden. Die Finanzierung dieser Maßnahmen könne über die gesetzlichen Krankenversicherungen gem. § 20a, SGB V, erfolgen (S. 91, B, zu Kap. 2, § 8, Abs. 1).

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) soll evidenzbasierte und qualitätsgesicherte Materialien, Leitfäden oder Handreichungen bereitstellen. Über solches Aufklärungsmaterial hinaus sollen cannabisbezogene Präventionsmaßnahmen der BZgA unter Berücksichtigung einer zielgruppenspezifischen Ausrichtung (konsumunerfahrene Personen, Vielkonsumierende, Erziehungsberechtigte, Schwangere, Verkehrsteilnehmende, Ältere) ergänzt und ausgeweitet werden. Durch früh ansetzende Präventionsprogramme könnten Kindern Kompetenzen vermittelt werden, „die Ihnen später einen verantwortungsvollen Umgang mit Suchtmitteln ermöglichen“. Das Angebot an entsprechenden frühen Präventionsmaßnahmen soll ausgebaut werden (S. 90, B, zu Kap. 2, § 8, Abs. 1).

Im Gesetzentwurf in der Fassung vom 28.04.2023 wurde die Stärkung von Präventions- und Suchtforschung angesprochen. Es gebe erheblichen Forschungsbedarf im Bereich der cannabisbezogenen Präventions- und Suchtforschung. Dafür stelle das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) entsprechende Mittel zur Verfügung (§ 7, Abs. 2). In der jetzt vorliegenden Fassung vom 05.07.2023 fehlt dieser Hinweis. Es wird nun angemerkt, das BMBF solle prüfen, „inwieweit Daten, die im Rahmen der Evaluation erhoben werden der wissenschaftlichen Gemeinschaft für über die Evaluation hinausgehende Auswertungen und Forschungen zentral zur Verfügung gestellt werden können.“ (S. 80, VII, Befristung; Evaluierung).

Stellungnahme
In einer Stellungnahme des International Narcotics Control Board (INCB) der Vereinten Nationen vom 9. März 2023 wird mit Blick auf die stark variierenden Ausgestaltungen der Legalisierungsansätze in verschiedenen Staaten festgestellt, dass die staatlichen Ziele der Legalisierung nicht erreicht werden würden. Die erhöhte Erreichbarkeit von Cannabis gehe mit der Abnahme der Wahrnehmung von Risiken einher. Die Legalisierung von nichtmedizinischem Cannabis führe zu erhöhtem Konsum sowie vermehrten Gesundheitsschäden. In Legalisierungsstaaten werde ein Anstieg der Notfallbehandlungen und Verkehrsunfälle verzeichnet. Die Kriminalität werde nicht einschränkt.

Die Kinder- und Jugendpsychiater:innen und -psychotherapeut:innen und die Kinder- und Jugendärzt:innen in Deutschland haben in einem gemeinsamen Statement der Fachgesellschaften und Verbände vor den möglichen Risiken einer Cannabislegalisierung gewarnt und appelliert, etwaige Legalisierungsbeschränkungen nicht auf dem Rücken von Kindern und Jugendlichen auszutragen (www.dgkjp.de/Cannabislegalisierung/). Alle Vorsätze, die Legalisierung mit einem bestmöglichen Jugendschutz zu verbinden, hätten sich in vielen Legalisierungsländern als Illusion erwiesen. Bereits die gesellschaftliche Debatte um eine Abgaberegulierung von Cannabisprodukten habe ungünstige Effekte auf das Konsumverhalten junger Menschen. Suchtprävention habe in der Vergangenheit erwünschte Effekte gezeigt, wenn sie auf eine strikte Angebotsreduzierung zielt. Den Markt suchterzeugender Substanzen zu erweitern und auf eine schadenbegrenzende Beeinflussung von Gefährdeten und Konsumierenden durch Verhaltensprävention zu setzen, habe sich demgegenüber als kaum wirksam herausgestellt.
Allenfalls die verpflichtende Teilnahme an Frühinterventionsprogrammen anstelle einer strafrechtlichen Verfolgung von Kindern und Jugendliche, die nach diesem Gesetzentwurf auch weiterhin kein Cannabis besitzen und konsumieren dürfen, ist aus unserer Sicht ein richtungsweisender Ansatz.

Die Forderungen der Suchtfachgesellschaften (DG-Sucht, DGS, dgsps) und der DHS (vgl. „Positionspapier zur kontrollierten Abgabe von Cannabis an Erwachsene zu Genusszwecken“DG-Sucht, DGS, dgsps, & DHS, 2022) werden mit dem Gesetzentwurf der Bundesregierung überwiegend nicht berücksichtigt: (a) Priorisierung und Ausbau der Jugendschutzes sowie Maßnahmen der strukturellen Prävention durch Begrenzung von Öffnungszeiten und Anzahl der Verkaufsstellen, legale Abgabe von Cannabis erst ab dem 21. Lebensjahr, Mengenbegrenzungen beim Verkauf sowie Begrenzung der THC-Gehalte in Produkten bei 15 Prozent, Verbot jeglicher Werbung, Produktanbau und Vertrieb allein durch staatliche Stellen, (b) konsequente Unterbindung illegalen Handels, (c) Verwendung der Steuereinnahmen für verbesserte und zusätzliche Maßnahmen in Prävention, Früherkennung, Frühintervention, Beratung, Begleitung und Behandlung, Versorgungs- und Therapieforschung im Bereich der cannabisbezogenen Störungen, (d) Erweiterung des bundesweiten Drogen- und Gesundheitsmonitorings sowie (e) Einrichtung einer ständigen Expert:innengruppe als Beratungsgremium der Bundesregierung.

Zusammenfassend kann festhalten werden, dass aus Sicht der Suchtprävention mit der Abgaberegulierung und der Markterweiterung für Cannabisprodukte zum nichtmedizinischen Gebrauch ein falsches Signal gesetzt wird. Die Änderungen in der Drogenpolitik tragen zur Verharmlosung der gesundheitlichen Gefahren, negativen Folgen und Langzeiteffekte des Cannabiskonsums bei. Die Risikowahrnehmung in der Bevölkerung für die gesundheitsgefährdenden Effekte des Konsums nimmt ab. Da Entwicklungs- und Reifungsprozesse und insbesondere auch die Hirnreifung bis über die Mitte der dritten Lebensdekade hinausreichen, sind Abgaberegulierungen mit Altersbegrenzungen bei 21 oder gar 18 Jahren aus entwicklungs-(neuro-)biologischer Sicht nicht plausibel. Darüber hinaus zeigt sich in den USA und in Kanada, dass die mit der Legalisierung angestrebte Austrocknung des Schwarzmarktes nicht gelingt. Konsumierende beschaffen sich die Cannabisprodukte zu einem nicht geringen Anteil auch weiterhin über illegale Quellen. Insbesondere jüngere Konsumentengruppen nutzen die Schwarzmarktprodukte bevorzugt. Neben dem fortbestehenden Schwarzmarkt erweisen sich Probleme mit Zwischenhandel, Schmuggel und Betrug bisher als weitgehend unlösbar. So darf auch bezweifelt werden, ob die im Gesetzentwurf der Bundesregierung vorgesehenen Regulierungen für Anbauvereinigungen sowie die Vorschriften für den privaten Eigenanbau tatsächlich umgesetzt und deren Einhaltung von den regionalen Behörden angemessen kontrolliert werden können. Die dargestellten Maßnahmen zum Jugendschutz (Abstandsregelungen, privater Eigenanbau und Konsum in Haushalten) werden aller Voraussicht nach schwer kontrollierbar sein und durch die psychologischen Effekte eines allgegenwärtigen Cannabiskonsums (in Parks, Freizeiteinrichtungen, Fußgängerzonen ab 20 Uhr usw.) überstrahlt werden.

Kommentar zu einzelnen Ausführungen
Es wird im Gesetzentwurf dargelegt, dass mit der Begrenzung der Abgabemengen auf 25 g Cannabis pro Tag bzw. 50 g pro Monat die Suchtrisiken der Mitglieder verringert werden würden. Die Begrenzung des THC-Gehaltes auf 10 Prozent für die unter 21-Jährigen sowie die damit verbundenen Alterskontrollen und Produktdeklarationen seien „ein deutliches Signal an Heranwachsende, dass ein verantwortungsvoller Umgang mit Cannabis für sie besonders wichtig ist“ (S. 110, B, zu Abschn. 3, § 19, Abs. 3).

Hierzu ist festzustellen, dass Cannabisabhängige im Jugend- und jungen Erwachsenenalter in der Regel zwischen 1 g und 2 g Cannabis pro Tag konsumieren und die vorgesehene Abgabemenge den üblichen Bedarf von behandlungsbedürftigen Abhängigen deckt. Dass Suchtrisiken mit der Mengenbegrenzung verringert werden würden, ist nicht plausibel.

Es wird dargelegt, dass bei Kindern und Jugendlichen die Gehirnentwicklung noch nicht abgeschlossen sei. Daher seien Jugendliche, die Cannabis konsumieren, von besonderen gesundheitlichen Risiken bedroht. Es könnten „bleibende Einschränkungen der Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsleistung resultieren“ sowie „ein erhöhtes Risiko, eine Cannabisgebrauchsstörung zu entwickeln“ (S. 110, B, zu Abschn. 3, § 19, Abs. 3).

Hierzu ist festzustellen, dass die gesundheitlichen Risiken deutlich über die Einschränkungen der Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsleistung hinausgehen. Experimentelle Studien weisen auf Störungen der Myelinisierung infolge epigenetischer Effekte der Cannabinoide hin. Die klinische Forschung belegt ungünstige Einflüsse intensiven Cannabiskonsums auf Gedächtnis-, Lern- und Erinnerungsleistungen, Aufmerksamkeit, Problemlösen, Denkleistung und Intelligenz. Diese Effekte sind in Kongruenz mit dem Nachweis altersabhängiger struktureller und funktioneller Veränderungen im Bereich der grauen und weißen Hirnsubstanz bei Cannabiskonsumierenden in der Adoleszenz zu bewerten. Bei vulnerablen Personen besteht darüber hinaus ein dosisabhängiger Zusammenhang mit depressiven Störungen, Suizidalität, bipolaren Störungen, Angsterkrankungen sowie zusätzlichem Missbrauch von Alkohol und anderen illegalen Drogen. Cannabiskonsum kann bei vulnerablen Personen Psychosen auslösen und den Verlauf schizophrener Psychosen deutlich verschlechtern. Intensiv Cannabiskonsumierende brechen häufiger die Schule ab und weisen ungünstigere Bildungsabschlüsse als Nichtkonsumierende auf.

In § 8 wird die Notwendigkeit einer Stärkung von Prävention zu Recht angekündigt, es bedarf jedoch an dieser Stelle dringend weiterer Konkretisierung. Um wirklich wirksamen präventiven Jugendschutz gegen chronischen Cannabiskonsum zu bewirken, bedarf es insbesondere früher Präventionsangebote. Unter anderem einer fortlaufenden Intervention bei den unter 12 – jährigen Kindern in speziell durch Suchtkrankheit belasteten Familien. Denn deren Risiko liegt zehnfach höher, mit frühem Eintrittsalter (vor dem 14. Lebensjahr) dauerhaft in gefährliche Konsummuster zu geraten. 1 Dies betrifft in Deutschland ca. 2,6 Millionen Kinder und Jugendliche.

Daneben sollte die aufsuchende Aufklärungsarbeit insbesondere in den Schulen und Lebensbereichen der Jugendlichen (Peer-Education), aber auch über soziale Medien/ Influencer verbessert werden. Dabei sollte der Focus auf der Stärkung der Resilienz von Jugendlichen liegen.

Auch ist die Finanzierung wirksamer Frühinterventionen auf eine verlässliche finanzielle Basis zu stellen. Bestehende Mittel müssen dringend aufgestockt werden. Der Hinweis auf Mittel der Krankenkassen zur Prävention in Lebenswelten (§ 20a SGB V) ist sachgerecht muss aber präzisiert werden. Es ist gleichzeitig bedauerlich, dass die formulierten Maßnahmen zur Prävention nicht substanzübergreifend mit dem bestehenden Jugendschutzgesetz gegen den Alkoholkonsum verknüpft wurden.

Der Anstieg des Cannabiskonsums in Kanada wie in den USA nach der Legalisierung ist u.a. auf die erhebliche Zunahme des Konsums essbarer THC – haltiger Produkte in der erwachsenen Bevölkerung zurückzuführen. Dass der Gesetzentwurf die Expertenhinweise auf die Gefahren sogenannter „edibles“ gerade in Haushalten mit Kleinkindern ernstnimmt und diese weiterhin verbietet, ist ausdrücklich zu begrüßen.

Dass eine verbindliche fortlaufende Begleitforschung insbesondere in Bezug auf die Auswirkungen auf den Konsum und die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen vorgesehen ist, ist zu begrüßen. Es sollten weiterhin klare Konsequenzen für notwendige Maßnahmen zum Gesundheitsschutz definiert werden, wenn die Evaluation nicht die von der Legalisierung erhofften Ergebnisse ausweist.
Im Gesetzentwurf werden die Angaben zur Abstandsregelung für sogenannte „Schutzzonen“ nicht einheitlich benannt. Teilweise werden 200 Meter „Luftlinie“ vorgeschrieben und an anderer Stelle 250 Meter.

Eine vermutlich nicht intendierte Formulierung findet sich auf Seite 82 (B, zu § 1, Nummer 7) des Gesetzentwurfes: „Auch dann handelt es sich um Nutzhanf, da sich das Cannabis lediglich zu industriellen bzw. gärtnerischen, jedoch nicht zu Suchtzwecken eignet“.

Berlin, 24.07.2023

1 Eine ab Geburt durchgeführte Langzeitstudie aus Großbritannien mit > 5000 Teilnehmenden bis zum 18. Lebensjahr hat dies nachdrücklich gezeigt (Lindsey A Hines et al., “Adverse childhood experiences and adolescent cannabis use trajectories: findings from a longitudinal UK birth cohort” in www.thelancet.com/public-health Vol 8 june 2023: e442-e452).

Stellungnahme der DGKJP zum Referentenentwurf des BMFSFJ und des BMJ zum „Gesetz [..] über die Selbstbestimmung in Bezug auf den Geschlechtseintrag und zur Änderung weiterer Vorschriften“

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) hatte gemeinsam mit den beiden kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbänden bereits am 19. September 2022 das „Eckpunktepapier“ der Koalitionsparteien kommentiert. Basierend auf den damaligen Kommentaren finden Sie unsere Stellungnahme zu dem o.g. Gesetz wie folgt:

Zu § 1 Punkt 2 Absatz 2
Wir begrüßen ausdrücklich, dass unsere Position, keinen Automatismus bezüglich geschlechtsangleichender medizinischer Maßnahmen herzustellen, in der Präambel zum Referentenentwurf explizit aufgegriffen worden ist.
Zur Trennung des Personenstandseintrags von medizinischen Maßnahmen gehört auch, dass für den juristischen Schritt einer Änderung des Geschlechtseintrages keine medizinischen Dokumente mehr vorgelegt werden müssen. Durch die Möglichkeit der Personenstandsänderung bei unter 18-jährigen kann zunächst in einer sozialen Transition Rollensicherheit und -klarheit von Jugendlichen und ihrer sozialen Umgebung entwickelt und eine neue Identität erprobt werden. Zur Erhöhung der Sicherheit etwaiger medizinischer Behandlungsentscheidungen in diesem Feld sind möglichst ungehinderte und diskriminierungsfreie soziale Alltagserfahrungen Jugendlicher im gelebten Geschlecht, welches ihrer empfundenen Identität entspricht, wichtig.

Zu § 2 Punkt 2 Absatz 4
Wir begrüßen die Möglichkeit, auch nur den Vornamen neu zu bestimmen. Das entspricht besonders den Bedürfnissen der jüngeren Altersgruppe, eine möglicherweise überbrückende und einfache „kleine Lösung“ zu wählen, die sich auf eine Änderung des Vornamens beschränkt.

Zu § 3 Absatz 1
Das Familiengericht soll künftig die Zustimmung des gesetzlichen Vertreters von über 14jährigen ersetzen können, wenn die Änderung des Geschlechtseintrags oder der Vornamen dem Kindeswohl nicht widerspricht. Wir hatten bereits in unserer Kommentierung vom 19.9.2022 erklärt: „Eine abstrakte Orientierung am Kindeswohl in komplizierten Fällen, die ggfs. das Recht des Kindes gegen die eigenen Eltern durchsetzt, wird der Entwicklung des Jugendlichen und einer Familie nicht helfen, wenn dies zum Verlust der familiären Bindungen führt.“
Daher begrüßen wir, dass auf Seite 26 (und Seite 37) der Gesetzesbegründung „der Zugang zu einer sachkundigen, ergebnisoffenen und kostenlosen Beratung ermöglicht wird“ und dass „die Bundesregierung beabsichtigt, die Beratungsangebote insbesondere für minderjährige Personen auszubauen und zu stärken.“ Jedoch vermissen wir in der Aufzählung der Gesetzesbegründung die professionelle kinder- und jugendpsychiatrische und –psychotherapeutische Beratung und Prozessbegleitung des gesamten Familiensystems. In aller Regel werden die betroffenen Kinder und Jugendlichen bereits Kontakt zu den existierenden interdisziplinären Zentren aufgenommen haben. Eine Entkoppelung der Beratung zum Personenstandseintrag bzw. Vornamensänderung und der Gesamtsituation des Kindes oder Jugendlichen halten wir nicht für zielführend – auch aus entwicklungspsychologischen Gründen und Kindeswohlaspekten. Gerade die familiäre Gesamtsituation ist in diesem Altersabschnitt, anders als bei Erwachsenen, für die Entwicklung des Kindes oder Jugendlichen immer zu beachten. Wir fänden es daher sinnvoll, hier die Beteiligung von und Beratung durch spezialisierte Ärztinnen und Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie zu ergänzen.
Der Gesetzgeber möchte sich von bisherigen Zwangsberatungen laut Gesetzbegründung distanzieren. Im Fall, dass im Sinne des § 3 (1) der gesetzliche Vertreter dem Wunsch des Jugendlichen nicht zustimmt, fänden wir jedoch den einen Hinweis auf Beratungsangebote angemessen:

Wir schlagen daher folgenden Zusatz als Satz 3 vor: „Das Familiengericht hat im Falle des Satzes 2 auf die Inanspruchnahme von Beratungsangeboten hinzuwirken.“

Zu § 3 Absatz 2
Vor dem 14. Lebensjahr soll im Sinne aller bisheriger Elternrechte und -pflichten nur der gesetzliche Vertreter eine entsprechende Erklärung abgeben können.
Bei Kindern vor Eintritt der Pubertät, der meist bis zum 14. Lebensjahr erfolgt ist, ist nach aktuellem wissenschaftlichem Erkenntnisstand aufgrund einer wesentlich größeren Bandbreite von Entwicklungsverläufen mit einer deutlich höheren Häufigkeit einer Nicht-Persistenz nonkonformer Geschlechtsidentitäten zu rechnen als bei Jugendlichen, die nach Eintritt der Pubertät über einen längeren Zeitraum anhaltend eine geschlechts-nonkonforme Identität empfinden. Zudem ist in dieser Altersgruppe eine im Alltag verlässlich erfahrbare Anerkennung ihrer empfundenen Geschlechtsidentität (Schule, Sport, Wartezimmer) zum Schutz vor erlebter Zurücksetzung und Diskriminierung weitestgehend hinreichend (z.B. werden noch keine Ausbildungsverträge geschlossen). Die Möglichkeit, nur den Vornamen zu ändern, könnte für diese Altersgruppe somit besonders sinnvoll sein.

Wir schlagen daher folgenden Zusatz zu § 3 (2) vor: „Auf die Bevorzugung eines Vorgehens entsprechend § 2 (4) für diese Altersgruppe ist seitens des Standesamtes hinzuweisen.“

Zu § 4 und § 5
Gerade junge Menschen können im Zuge ihrer Identitätsfindung ebenso zur inneren Erkenntnis gelangen, dass es am ehesten ihrer geschlechtlichen Identität entspricht, einen vollzogenen Rollenwechsel wieder zurückzunehmen. Daher begrüßen wir die Möglichkeit der unbürokratischen Rücknahme einer Personenstands- oder Vornamensänderung durch die Fristgebung in § 4.
Ebenso würden wir eine aus unserer fachlichen Überzeugung auch für Jugendliche angemessene Sperrfrist nach § 5 begrüßen. Es besteht aus unserer fachlichen Sicht keine Veranlassung, die Sperrfrist von einem Jahr für Kinder und Jugendliche nicht gelten zu lassen. Der Satz in der Gesetzesbegründung (S.42) „Dies trägt insbesondere bei Minderjährigen deren noch andauernder Persönlichkeitsentwicklung Rechnung“ unterstellt, dass eine persönliche Reife und die Fähigkeit, die Tragweite der Entscheidung zu erfassen, beim Eintrag der Änderung für diese Altersgruppe doch nicht vorliegen müssten oder im Einzelfall doch nicht vorgelegen hätten.

Wir schlagen vor, Satz 2 des § 5 (1) zu streichen (“Dies gilt nicht in den Fällen des § 3.“).

Zusätzliche Anmerkung:
Anders als in vielen andere Gesetzesvorhaben ist in diesem Gesetz eine Evaluation oder ein Monitoring nicht vorgesehen. Beim aktuell nicht umfangreichen Kenntnisstand zu Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie wäre ein Monitoring und epidemiologische Forschung zu Auswirkungen und Veränderungen, die der geplanten Gesetzesänderung folgen können, sinnvoll und erforderlich.

Für den Vorstand der DGKJP

Prof. Dr. med. Marcel Romanos
Präsident DGKJP

Sehr geehrter Herr Professor Lauterbach,

wir wenden uns heute an Sie, um auf eine krisenhafte Entwicklung aufmerksam zu machen, die bereits in vielen Bereichen der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen zu Einschränkungen geführt hat. Diese Entwicklung wurde durch die Pandemie akut verschärft, jedoch nicht durch sie ausgelöst. Wir werden darstellen, warum dringend Korrekturen an verschiedenen Stellschrauben erforderlich sind, um diese Entwicklung aufzuhalten. Wir konzentrieren uns in diesem Schreiben auf die relevanten Bereiche des SGB V. Uns ist dabei bewusst, dass diese Felder eingebettet sind in ein größeres gesamtgesellschaftliches Versorgungssystem.

Die Problematik lässt sich in folgende Bereiche gliedern:

(1) Steigende Inanspruchnahme
Psychische Störungen stellen die maßgebliche Morbidität im Kindes- und Jugendalter dar und zählen zu häufigsten Behandlungsgründen bei Kindern und Jugendlichen. Sie sind die Volkskrankheiten mit dem frühesten Beginn, der höchsten Chronizität und bedingen erhebliche direkte und indirekte Folgekosten über die gesamte Lebensspanne.

Dass junge Menschen in Deutschland während der Pandemie eine drastische Zunahme psychischer Belastungen erlebt haben, ist durch viele Studien belegt. Die aktuelle Analyse der InEK-Daten (Kölch et al., 2023) belegt, dass sich diese Belastungen auch in einer veränderten kategorialen Morbidität äußert mit einer Zunahme von Angsterkrankungen, Depressionen sowie Essstörungen. Verschiedene regionale Auswertungen in Deutschland belegen einen massiven Anstieg von psychischen Krisen bei Kindern und Jugendlichen mit einer verstärkten akuten Inanspruchnahme der Krankenhausstrukturen. Dadurch ist die Verfügbarkeit kinder- und jugendpsychiatrischer Akutbehandlung derzeit wichtiger denn je.

(2) Fachkräftemangel
Diese bereits vor der Pandemie sich abzeichnende Steigerung der Inanspruchnahme und Belastung der Versorgungsstrukturen wird aggraviert durch einen eklatanten Personalmangel, insbesondere im ärztlichen sowie pflegerischen Bereich. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (KJPP) ist seit Jahren das Fach mit der geringsten Quote an ärztlichen Bewerber*innen auf offene Stellen. Wesentlicher Grund hierfür ist, dass „Psychische Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen“ im Medizinstudium unterrepräsentiert ist, zumal das Fach bisher nicht in der curricularen Lehre berücksichtigt ist. Gerade mit der Reform des Studiums muss auch die Ausrichtung auf die psychische Gesundheit von Kindern stärker werden! Gleichermaßen trifft der systemische Mangel an pflegerischem und pädagogischem Fachpersonal die KJPP als besonders personalintensives Fach überproportional hart.

(3) Bürokratiemonster PPP-RL und PEPP
Der faktische Personalmangel wird zusätzlich verschärft durch den relativen Personalmangel infolge der anteilig immer weiter sinkenden Zeit des Personals direkt an den Patient*innen. Es muss immer mehr Behandlungszeit systematisch aufgewendet werden für zunehmend bizarre Dokumentations- und Organisationspflichten, die die Mangelversorgung weiter aggravieren. Der Mehrwert des vor wenigen Jahren eingeführten PEPP-Systems konnte bis heute nicht belegt werden. Die in diesem Zuge eingeführten MD-Nachweise und Dokumentationen, die vielfältig erforderlichen Codes haben nicht nur keine Verbesserung der Situation erbracht, sondern sowohl klinisch tätiges Personal als auch die Verwaltungsstrukturen an die Grenze der Belastbarkeit geführt. Der zusätzliche Aufwand erhöht die Belastungen und Unzufriedenheit des Personals. Die Situation soll nun durch die MD-Qualitätskontroll-Richtlinie abermals verschärft werden. Auch wird die Einführung der sinnvollen Stationsäquivalenten Behandlung bei Kindern und Jugendlichen durch 100 %-ige Prüfquoten behindert.

Gleichermaßen ist mit der PPP-RL ein Instrument geschaffen worden, das kontinuierlich zweckentfremdet und umgedeutet wird zum Budgetfindungsinstrument, um dessen Ausfinanzierung juristisch gestritten wird und dessen Mindestvorgaben von rund der Hälfte aller Kinder- und Jugendpsychiatrien nicht durchgängig erreicht werden (IQTiG-Quartalsbericht an den G-BA 2021). Die vorgebliche Qualitätssicherung bedeutet faktisch eine Spirale der Kosteneinsparungen durch die bereits begonnene Phase der Schließung von wohnortnahen Versorgungsstrukturen. Innerhalb der PPP-RL muss daher grundlegend umgesteuert werden. Die Überarbeitung wurde jedoch nochmals verschoben.

(4) Verschiebebahnhöfe zwischen den Systemen
Die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen ist aufwändig, personalintensiv und erfordert wohnortnahe interdisziplinäre Netzwerkstrukturen mit niederschwelligen Angeboten bis hin zu hochintensiven Akutstrukturen. Diese Netzwerke umfassen Leistungen aus verschiedenen Sozialgesetzbüchern, so dass Schnittstellen mit erheblichen Reibungsverlusten und vielfachen Versorgungslücken zwischen den Systemen entstehen. Diese „Verschiebebahnhöfe“ (Abschlussbericht APK KiJu-Projekt) werden auch durch die anstehende Reform der Sozialgesetzbücher nur partiell gelöst. Insbesondere die Schnittstelle zwischen pädagogischen und Jugendhilfe-Strukturen zur Medizin bleibt im Versorgungsalltag ein gravierendes Hindernis.

(5) Blockade von Lösungsansätzen
Die o.g. Punkte sind weder neu noch unbekannt. Viele Initiativen, Konzepte und Projekte wurden in den vergangenen Jahren erarbeitet, um dieser Entwicklung Einhalt zu gebieten. So wurde durch das BMG die Aktion Psychisch Kranke (APK) betraut mit der Erarbeitung von Empfehlungen, die weitgehend auf eine Umsetzung warten. Die Empfehlungen betreffen sowohl die bessere Verzahnung von ambulantem und stationärem Bereich, komplexe sektorübergreifende Leistungen für besonders schwer erkrankte Kinder- und Jugendlichen, Hinweise zur besseren Aufklärung und Ermöglichung von Partizipation, letztlich auch Verbesserungsbedarfe innerhalb der bestehenden Strukturen, aber auch viele Hinweise zur Ökonomisierung und Schaffung von Synergieeffekten.
Erhebliche Mittel wurden für die Begleitevaluation innovativer Versorgungsmodelle im Rahmen des §64b SGB V aufgewendet, jedoch bereitet die Übertragung von Modellen im Bereich der KJPP auf andere Standorte weiterhin Mühe und es wurde das Ziel in jedem Bundesland mindestens ein Modell für Kinder und Jugendliche zu etablieren, klar verfehlt. Der wichtige Hinderungsgrund ist der fehlende Kontrahierungszwang: psychisch kranke Kinder taugen nicht für den Wettbewerb zwischen Kassen! Ebenso gelang es bisher nicht, Projekte unter Förderung des G-BA Innovationsfonds in die Regelversorgung zu überführen.

Die Situation ist prekär und die verschiedenen Problemkonstellationen verstärken sich wechselseitig. Zusammenfassend ist die Versorgung der am schwersten erkrankten Kinder und Jugendlichen unmittelbar gefährdet. Mit dem absehbaren Kollaps der stationären Versorgungsstrukturen werden mittelfristig auch viele Regionen keine ausreichende Flächenversorgung durch ambulante Strukturen mehr vorhalten können. Daher formulieren wir an dieser Stelle stichpunktartig die aus unserer Sicht dringend erforderlichen Maßnahmen, um einerseits vermeidbare Fehlentwicklungen aufzuhalten, andererseits aber nicht vermeidbare strukturelle Veränderungsnotwendigkeiten sinnvoll zu bahnen.

Kernforderungen:

• Die Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher muss weiterentwickelt und sektorenübergreifend ausgerichtet werden. Dazu müssen die Empfehlungen der APK (KiJu Dialog) umgesetzt werden sowie neue Versorgungsmodelle (z.B. G-BA Innovationsfonds, §64b-Projekte) in der Fläche implementiert werden. Damit diese überhaupt funktionieren im Bereich KJPP muss es einen Kontrahierungszwang geben. Auch die stationsäquivalente, aufsuchende Behandlung durch das Krankenhaus benötigt für ihre Umsetzung in der Fläche bessere Anreize.
• Wir brauchen dringend mehr Personal in allen Versorgungsbereichen. Da dies nicht sofort zur Verfügung steht, müssen umgehend Maßnahmen in die Wege geleitet werden, die eine Flexibilisierung des Personaleinsatzes ermöglichen, z.B. im Rahmen innovativer
  sektorübergreifender Angebote. Dabei muss die Behandlungskontinuität und Qualität der Versorgung gewährleistet werden. Neue Berufsgruppen wie Medical Assistants sind zur Entlastung ärztlicher Tätigkeiten verstärkt auszubilden. Die Qualifizierung von Personal im Pflege und Erziehungsdienst muss über das gesamte Arbeitsleben möglich sein. Entsprechende Fachweiterbildungen auch für Erzieher*innen müssen offiziell anerkannt werden und in den Tarifwerken Niederschlag finden.
• Wir brauchen umgehend eine signifikante und spürbare Reduktion von patienten-fernen Tätigkeiten. Wenn Dokumentation und Organisation genauso viele Ressourcen verbrauchen, wie die Arbeit an den Patient*innen, muss über eine signifikante Modifikation, wenn nicht gar über die Abschaffung von PEPP und PPP-RL gesprochen werden.
• Es müssen die Ausbildungs- und Studienkapazitäten erhöht werden. Das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie muss im Rahmen der Neuordnung des Medizinstudiums gestärkt werden, damit auch spätere Allgemeinärzt*innen, Ärzt*innen im Öffentlichen Gesundheitsdienst und Primärversorger*innen darin qualifiziert sind. In der Pflegeausbildung müssen Kompetenzen im Umgang mit psychischen Krisen und Verhaltensstörungen implementiert werden und Wissen über kinder- und jugendpsychiatrische Störungen wieder eingeführt werden, das mit der generalistischen Ausbildung aus den Curricula verschwand.
• Niedergelassene Fachärzt*innen, die nach der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung arbeiten, leisten den zentralen Beitrag zur kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung in der Fläche. Viele Praxen leiden gleichermaßen unter dem interdisziplinären Personalmangel und finden keine Nachfolge. Vor dem Hintergrund der Überalterung der Niedergelassenen ist die Flächenversorgung nachhaltig in Gefahr und viele junge Ärzt*innen scheuen das finanzielle Risiko. Wir benötigen eine breite politische Initiative, die gezielt die Niederlassung fördert und auch die Weiterbildung im Fach attraktiv macht, so wie dies bereits regional durch einige Kassenärztlichen Verbände vorgemacht wird.
• Psychiatrische Institutsambulanzen stellen die einzige ambulante hochintensive Struktur in Deutschland dar mit dem genuinen Auftrag, stationäre und teilstationäre Aufnahmen von psychisch schwer erkrankten Kindern und Jugendlichen zu vermeiden. Daher müssen diese in Deutschland in der Fläche konsequent und gleichartig ausgebaut sowie dauerhaft gefördert werden, um den bereits initiierten Abbau von stationären Versorgungsstrukturen zu kompensieren. Zudem stellt dies den einzigen plausiblen Ansatz zum Ausbau der Ambulantisierung dar. Nicht erst seit der Corona-Pandemie sind Notfallvorstellungen infolge akuter psychischer – meist suizidaler – Krisen von Kindern und Jugendlichen klinischer Alltag und wesentliche Aufgabe der stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgungsstrukturen. Die Finanzierung der Institutsambulanzen muss daher auch ihrem Charakter und ihrer Aufgabe als Krisen- und Notfallambulanz gerecht werden. Dies ist vor dem Hintergrund weitgehend fehlender Notfallstrukturen in der Jugendhilfe von besonderer Bedeutung.
• Digitale Angebote können sinnvoll unterstützend eingesetzt werden. Seien es die Bereitstellung von Informationen zur Behandlung, erste Übungen zur Überbrückung von Wartezeiten oder tiefergehende therapeutische Interventionen während der Behandlung. Des Weiteren bietet, wie in der Pandemie bereits gezeigt, der Einsatz von Videosprechstunden eine Chance, den Behandlungserfolg nachhaltig zu festigen. Die Angebote können über digitale Patientenplattformen strukturiert zur Verfügung gestellt werden. Sie bieten die Chance, einen einfachen Zugang zum psychiatrischen Versorgungssystem zu ermöglichen, d. h. unter anderem zu Therapieangeboten, Service-Leistungen, wie digitale Termin-Vereinbarungen, digitale Anamnese, verschiedene Applikationen sowie zu Informationsmaterialien zu Standorten, Kliniken, Behandlern u. v. m.

Zur dauerhaften Nutzung dieser Angebote bedarf es allerdings einer Finanzierung durch die Kostenträger, die derzeit noch nicht flächendeckend gegeben ist. Die beschriebene notwendige weitere Flexibilisierung und Digitalisierung der Versorgungssysteme wird eine wesentliche Voraussetzung zur Aufrechterhaltung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sein. Insofern sollte eine breite Initiative gestartet werden, die eine Integration digitaler Angebote in allen Versorgungsformen inhaltlich und finanziell unterstützt.
Die obigen Punkte sind nicht als abschließend zu verstehen, sollen aber Handlungsfelder aufzeigen, die es gemeinsam zu bewältigen gilt. Gerne beteiligen wir uns an einem tiefergehenden Diskurs, um Lösungsmöglichkeiten zu erarbeiten.

Mit freundlichen Grüßen

Reinhard Belling (BAG Psych)

Dr. med. Martin Jung (BAG KJPP)

Gerhard Förster (BAG PED)

Prof. Dr. med. Marcel Romanos (DGKJP)

Paul Bomke (Fachgruppe Psychiatrische Einrichtungen des Verbands der Krankenhausdirektoren Deutschlands)

Sehr geehrte Mitglieder der Regierungskommission,

herzlichen Dank, dass Sie in dem geplanten Reformprozess die Bedarfe von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen berücksichtigen. Vereinbarungsgemäß finden Sie anbei unsere schriftlichen Ausführungen der in der Anhörung angesprochenen Punkte.

Vorab möchten wir Sie einführend mit dem Hintergrund und der Entwicklung der Versorgung von psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen vertraut machen. Hierzu möchten wir auf zwei vom BMG geförderte Projekte zur Bestandsaufnahme der Versorgung und zur Weiterentwicklung der Versorgung aufmerksam machen. In diesen von der Aktion psychisch Kranke e.V. (APK) durchgeführten Projekten wurde sowohl der Versorgungsstand innerhalb des SGB V, aber auch in weiteren Sozialsystemen und anderen Sektoren außerhalb des SGB V analysiert. Zum anderen wurden Weiterentwicklungsbedarfe aufgezeigt, dies sowohl sektorübergreifend im SGB V, als auch über die Systemgrenzen des SGB V hinaus. Auch für besondere Gruppen, wie Kinder und Jugendliche mit Intelligenzminderung, Patient:innen mit Suchtstörungen etc. wurden entsprechende Weiterentwicklungsempfehlungen verfasst. Beide Projekte waren interdisziplinär und partizipativ unter Beteiligung von Angehörigen, der wissenschaftlichen Fachgesellschaft und den Verbänden angelegt und die Empfehlungen wurden konsensuell erarbeitet. (vgl. Handlungsempfehlungen der Aktion Psychisch Kranke; Bestandsaufnahme und Bedarfsanalyse APK)

Ambulante Versorgungsstrukturen
In den letzten 15 Jahren hat sich die Zahl der niedergelassenen Fachärzt:innen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (KJPP) von ca. 600 auf 1.052 (Stand 31.12.2022, Ärztestatistik der Bundesärztekammer) erhöht. Die meisten Niedergelassenen arbeiten nach der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV) und versorgen in interdisziplinären Teams den bei weitem größten Teil der Patient:innen. Zusätzlich sind im ambulanten Bereich psychotherapeutisch tätig ca. 4.400 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:innen (Psychotherapeutenstatistik der BPthK) sowie Psychologische Psychotherapeut:innen mit Ermächtigung für Kinder und Jugendliche (Zahlen liegen uns nicht vor). In vielen schwach versorgten Regionen unterstützen Psychiatrische Institutsambulanzen die ambulante Regelversorgung.

Stationäre Versorgungsstrukturen
Die Bettenzahl in der KJP wurde seit den 1990er Jahren zuerst reduziert, wuchs jedoch in den letzten Jahren an auf aktuell rund 6.700 Betten (Destatis.de). Weiterhin gibt es ca. 4000 tagesklinische Behandlungsplätze. Die Bettenmessziffer (BMZ; Betten pro 10.000 EW unter 18 Jahren) schwankt zwischen den Bundesländern erheblich (Bayern: 3,2 – Thüringen: 10,5), wobei die großen bzw. bevölkerungsreichen Bundesländer wie BY, BW und NRW eher niedrige Bettenmessziffern aufweisen. Es gibt kein absolut objektives Maß für die notwendige Anzahl von stationären Behandlungsplätzen. Die Zahl ist u.a. abhängig von der ambulanten Versorgungssituation sowie dem Ausbau der Kinder- und Jugendhilfe im Versorgungsgebiet, da diese Klientel eine im Vergleich zur Normpopulation signifikant höhere Rate an psychischen Störungen aufweist. Über 70% aller Patient:innen, die stationär behandelt werden, erhalten auch Maßnahmen durch die Kinder- und Jugendhilfe (Beck, 2015). Zudem ist das Auftreten psychischer Störungen u.a. von sozialen Faktoren abhängig, d.h. Regionen mit höherer Armutsquote können auch höhere Bedarfe haben. Schließlich spielen geografische Faktoren eine Rolle: in urbanen Verdichtungsräumen können beispielsweise aufgrund guter Erreichbarkeit tagesklinische Behandlungsplätze vollstationäre Plätze eher ersetzen als in ländlichen Regionen mit größeren Distanzen.

Bereits initiierte Modifikationen der Versorgungsstrukturen und -konzepte
Die KJPP hat umfassende Schritte hin zu einer intensivierten Ambulantisierung genommmen. Hierbei sind nicht allein der Bereich der niedergelassenen Fachärzt:innen gemeint, sondern auch Behandlungen über die psychiatrischen Institutsambulanzen nach §118 SGB V (PIA), die stationsäquivalente Behandlung (StaeB, d.h. die Verlagerung stationärer Behandlung in das häusliche Umfeld), aber auch vermehrte tagesklinische Behandlungen, die den Vorteil der besseren Transmission von Behandlungsergebnissen in den Alltag erlauben.
Die stationäre Verweildauer in der KJPP sank in diesem Prozess von mehr als 100 Tagen vor dem Jahr 2000 auf 33 Tage im Jahr 2021 (Destatis.de). Dies ist einmal durch eine hohe Anzahl von Krisenaufnahmen in der KJPP bedingt, aber auch inhaltlich durch Umstellung der Behandlungskonzepte auf eine möglichst alltagsnahe und ambulante Behandlung, sowie eine Verbesserung der ambulanten Versorgung. Kennzahlen im Bereich der KJPP müssen also hochgradig differenziert eingeordnet werden und Veränderungen müssen mit Fachexpertise betrachtet werden. Per se sind z.B. Krisenaufnahmen nicht negativ zu bewerten, da diese z.B. auch in Behandlungskonzepten bei bestimmten Störungsbildern oder aber auch im Rahmen von Kooperationsverträgen mit dem wichtigsten Rehaträger, der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII), explizit vorgesehen und sinnvoll sein können.

Veränderte Indikationsstellungen für stationäre Behandlungen
Aufgrund der intensivierten Ambulantisierung erfolgte zudem eine Veränderung der Indikation für stationäre Behandlung: nicht die Diagnose per se ist in den allermeisten Fällen Grund für eine stationäre Behandlung, sondern Probleme im psychosozialen Funktionsniveau oder Teilhabeeinschränkungen, z.B. fehlender bzw. nicht möglicher Schulbesuch, starke innerfamiliäre Konflikte, Folgebedarfe in der Kinder- und Jugendhilfe, akute Eigen- oder Fremdgefährdung. Die stationäre Behandlung erfolgt also fast immer bei hochkomplexen konstellativen Bedingungen aufgrund einer Diagnose, aber eben nicht immer wegen dieser Diagnose allein.
Diesem Umstand trägt auch das EPPIK-Projekt Rechnung (vgl. weiter unten), welches von den psychiatrischen Fachgesellschaften unterstützt wird, indem es nicht diagnosebezogen, sondern aufwandsbezogen personelle Ressourcen für die Patient:innen definieren will. Stationäre Behandlung in der KJPP dient nicht der „Heilung“, sondern der der Herstellung einer ambulanten Weiterbehandlungsfähigkeit. Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter sind regelhaft chronische Erkrankungen. Schwere Verläufe mit stationärer Behandlungsindikation bedürfen damit immer auch einer Versorgungskette von ambulant über stationär und zurück in das ambulante System.

Dezentrale KJPP-Versorgungsstrukturen sind essentielles Qualitätsmerkmal
Die Behandlung muss so wohnortnah wie möglich erfolgen. Jedoch sind die Versorgungsgebiete der KJPP-Kliniken im Schnitt dreimal so groß wie in der Erwachsenenpsychiatrie, so dass eine weitere Zentralisierung nicht möglich ist. Die Organisation der Versorgung in einem Netz hochspezialisierter wohnortferner Versorgungskliniken wäre auch aufgrund der in den allermeisten Fällen während des stationären Aufenthalts notwendigen Kooperation mit der Kinder- und Jugendhilfe, mit Nachsorgemaßnahmen, oder bei Indikation einer Weiterbehandlung in der Institutsambulanz nicht kompatibel. Die im Bereich der KJPP wichtige Milieutherapie, die entsprechend dem Alter unserer Patient:innen auch pädagogische Maßnahmen auf Station und die Beschulung in Klinikschulen (und deren Kooperation mit Heimatschulen) beinhaltet, ist mit hochspezialisierten Einrichtungen grundsätzlich nicht vereinbar. Diese Einschätzung schließt nicht aus, dass für spezifische Störungsbilder spezifische Konzepte in den Kliniken etabliert werden oder für umschriebene Gruppen (schwere Aggression bei Intelligenzminderung, schwere Suchterkrankungen) spezialisierte Angebote vorgehalten werden können. Hierfür sehen die Landesplanungen überregionale Angebote vor.

Vor dem Hintergrund der oben beschriebenen Spezifika in der Entwicklung der Versorgungsstrukturen sehen wir eine Reihe von Hindernissen, die KJPP in das geplante Reformvorhaben einzubeziehen. Diese Umstände möchten wir im Folgenden erläutern und darüber hinaus auf verschiedene konkrete Aspekte hinweisen, die vorrangig einer Reformierung bedürfen.

KJPP-Kliniken werden nicht durch DRG finanziert
Die Krankenhäuser nach §17d KHG (sog. Psych-Krankenhäuser und abteilungen) folgen einer fundamental anderen Entgeltlogik als Häuser nach §17b KHG. Die Fachgesellschaft hatte sich seinerzeit bereits sehr stark gegen Diagnosis-related-groups (DRG)-ähnliche Entgelte im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (KJPP) ausgesprochen. Hintergrund war und ist, dass weder Diagnosen im Bereich der KJPP trennscharf den Aufwand beschreiben, noch die spezifischen, den Aufwand bedingenden Umstände der Behandlung (z.B. soziökonomischer Status der Patient:innen/Familien, notwendige Maßnahmen nach §35a SGB VIII, schulische Eingliederungsprobleme etc.) durch DRGs abbildbar wären. Der Gesetzgeber ist dem gefolgt und hat mit dem PEPP-System (dieses liefert einen diagnosespezifischen Multiplikator) und mit der Überarbeitung der weiterhin gültigen Bundespflegesatzverordung (BPflV), die ein krankenhausspezifisches Basisentgelt vorsieht, ein pauschalierendes Entgelt geschaffen, das einerseits Tagesentgelte vorsieht, die degressiv gestaltet sind, andererseits die höheren Aufwände prinzipiell abbilden kann (z.B. Kriseninterventionen mit kurzer Liegedauer). Insofern ist die Ausgangslage nicht mit der Somatik zu vergleichen.

Keine Fehlanreize zu Leistungsausweitungen
Anders als ggfs. in somatischen Bereichen bestehen in der KJPP keine Fehlanreize zu einer unnötigen Leistungsausweitung. Da mit der Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie (PPP-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) entsprechend Personal nachzuweisen ist pro behandelten Patienten, sind ehemals durchaus bestehende Fehlanreize wie eine hohe Belegung bei zu wenig Personal Vergangenheit. Die PPP-RL verhindert zudem eine Mengenausweitung insofern, als Leistungen ohne entsprechende Personalausstattung sanktioniert und Regresse geltend gemacht werden sollen. Insofern ist eine wesentliche Motivation für die geplante Krankenhausreform, nämlich die Aufhebung der ökonomischen Anreize zur Leistungsausweitung innerhalb DRG-Systems, für die KJPP nicht zutreffend.
Die stationären Kapazitäten in der KJPP sind praktisch ausgelastet. Während in 2019 die Auslastung bei 88,7% lag, erfolgte kurzzeitig in 2020 eine Reduktion auf 78,2% infolge der Covid-19-Pandemie, war jedoch bereits 2021 mit 85,6% wieder nahezu auf dem vor-pandemischen Niveau. Damit hat sich das System erstaunlich stabil während der Pandemie gezeigt, und es zeigt sich auch, dass die Bedarfe an stationären Kapazitäten im Bundesdurchschnitt relativ stabil sind. Aufgrund der eingangs beschriebenen unterschiedlichen BMZ schließt dies nicht regionale Bedarfe nach mehr voll- und teilstationären Behandlungsplätzen aus. Wie Kölch et al. (2023) nachweisen konnten, haben sich v.a. in Regionen mit eher niedriger BMZ Verweildauern deutlich verkürzt, was einem gestiegenen Aufnahmedruck und einer Zunahme an Krisenbehandlungen geschuldet sein dürfte (Kölch et al., 2023). Dies muss jedoch auch in Bezug zu den eingangs genannten Faktoren auf Landesebene analysiert und geplant werden. Es bestehen deutliche regionale Nachbesserungsbedarfe.
Was dem System auch insbesondere in den Regelungen der PPP-RL fehlt, ist eine Flexibilität in der Versorgung, da die Regelungen der PPP-RL zum Nachweis des Personals viel zu starr und stationsbezogen sind, so dass ein flexibles Reagieren auf temporäre Mehrbedarfe erschwert wird.

Es drohen Versorgungsengpässe
Angesichts des sich akut verschärfenden interdisziplinären Personalmangels und der gleichzeitig pandemiebedingt erhöhten Inanspruchnahme durch Patient:innen mit längerfristigem Versorgungsbedarf (Kölch et al., 2023) muss den wiederholten Forderungen nach allgemein mehr Bettenkapazitäten in der KJPP insgesamt eine Absage erteilt werden. Bettenmehrungen sind aus Sicht der DGKJP punktuell in wenigen Regionen mit sehr niedriger Bettenmessziffer sinnvoll und realistisch umsetzbar. So hat beispielsweise Baden-Württemberg aktuell eine neue Fachplanung für die Versorgung in der KJPP beschlossen. In manchen Regionen hat der Personalmangel im ärztlichen oder pflegerischen Bereich sogar zu Stations- oder Klinikschließungen geführt. Solange die Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie nicht fest in der Lehre als AO-Fach verankert wird auch im Rahmen der Reform der ApprO, wird sich auch die Zahl der Ärzt:innen, die im Fach KJPP einen Weiterbildung anstreben, wenig ändern. Vielmehr müssen nun dringend Gegenmaßnahmen ergriffen werden, um die Versorgung von Kindern mit schweren psychischen Erkrankungen sicherzustellen. In dieser Hinsicht besteht in verschiedenen Bereichen dringender Reformbedarf, und neben einem punktuellen Ausbau bietet sich ein „Umbau“ in stationsäquivalente oder ambulant intensive Behandlungsformen an, unter besonderer Berücksichtigung eines sektorübergreifenden Vorgehens

Vollständige Personalrefinanzierung
Der Anteil der Personalkosten in der stationären KJPP liegt bei mind. 80% der Kosten, während der Sachkostenanteil gering bleibt. Die Ausfinanzierung des für die Behandlung von Kindern mit psychischen Erkrankungen notwendigen, qualifizierten Personals durch die Kostenträger ist daher zentral für den Erhalt der Versorgungsstrukturen. Es kann nicht einerseits ein Mindeststandard für Personal als Voraussetzung durch die PPP-RL definiert werden und andererseits das geforderte Personal nicht ausfinanziert werden. Derzeit klagen die Kostenträger gegen mehrere diesbezügliche Schiedsstellenurteile.
Ohne vollumfängliche Gegenfinanzierung durch die Kostenträger (z.B. bei Tarifsteigerungen), der Berücksichtigung lokaler Gegebenheiten wie z.B. auch bei Nachtdiensten, Bereitschaftsdiensten, Ausbildungskosten etc. wird eine Vorhaltung für die Versorgung z.B. von Notfällen verunmöglicht und die Träger in ein unlösbares Dilemma gebracht. Hier besteht der dringendste Bedarf von normativen Vorgaben.

PPP-RL ist kein Budgetfindungsinstrument
Die PPP-RL definiert Vorgaben für die zwingend erforderlichen Untergrenzen in der Personalausstattung. Sie ist explizit kein Personalbemessungsinstrument, wird jedoch systematisch missverstanden und zweckentfremdet als Finanzierungsgrundlage. Die psychiatrischen Fachgesellschaften haben daher ein Personalbemessungsinstrument entwickelt, das derzeit in einer Studie des G-BA Innovationsfonds evaluiert wird (EPPIK-Studie). Ein Aussetzen der Sanktionen bei Nichterfüllung der PPP RL sehen wir jedoch sehr kritisch, da dies für Krankenhausträger einen Anreiz darstellen könnte, entsprechendes Personal nicht vorzuhalten.

Psychiatrische Institutsambulanzen stärken
Psychiatrische Institutsambulanzen nach §118 SGB V nehmen eine wichtige Rolle in der Vermeidung oder Verkürzung von stationären Aufenthalten wahr, sie können auch die für die Patient:innen wichtige Behandlungskontinuität sichern. Sie können als Schlüssel für die Versorgungssteuerung bei Patient:innen dienen. Sie sind elementarer Bestandteil eines wie oben beschriebenen flexiblen Systems, das auch auf Mehrbedarfe reagieren kann und auch aufsuchende Behandlung ermöglichen könnte. Hier besteht aber dringender Reformbedarf. Die Möglichkeiten zur Patientenversorgung sind infolge unterschiedlicher Vergütungssysteme je nach Bundesland äußerst heterogen. Aufsuchende Behandlung ist z.B. nur bei entsprechenden Systemen wie dem sogenannten „bayerischen Modell“ ansatzweise möglich. Des Weiteren bestehen (historisch bedingte) Leistungsausschlüsse, die fachlich nicht mehr gerechtfertigt sind, wie z.B. eine parallele Richtlinienpsychotherapie, keine regelhafte Möglichkeit von Videosprechstunden oder e-Health Angeboten etc. Die Auswertung der PIA-Dokumentationsrichtlinie steht seit Jahren aus. Gleiche Versorgungsmöglichkeiten in der PIA in allen Bundesländern zu erhalten, wäre aber für Patient:innen und ihre Familien bundesweit essentiell. Neben der regional ungleichen Finanzierung sind Bau und Instandhaltungskosten von Räumlichkeiten der PIA bisher gar nicht vorgesehen, bzw. überhaupt nicht finanziert. Zudem müssen bundesweit Möglichkeiten für aufsuchende Behandlungsformen geschaffen werden, die eine Brücke zum Ausbau stationsäquivalenter Behandlungen schaffen. Um stationäre Bedarfe im ambulanten Setting effektiv erfüllen zu können und den Prozess der Ambulantisierung über das bereits erfolgte Maß hinaus weiter zu entwickeln, stellen Institutsambulanzen unverzichtbare und zentrale Strukturen dar, die es weiter zu entwickeln gilt.

 
Im Folgenden nehmen wir zu den von der Regierungskommission adressierten Punkte des Reformvorhabens im Detail Stellung:

1. Einteilung der Krankenhäuser in Level I bis III
Kinder- und jugendpsychiatrische Abteilungen werden von den Bundesländern nach eigenen Vorgaben in teils sehr großen Versorgungsgebieten geplant. Sie sind an den unterschiedlichsten Standorten repräsentiert: alleinstehende Tageskliniken, alleinstehende Fachkliniken, Abteilungen an Fachkrankenhäusern (Kinder- und Jugendmedizin, (Erwachsenen-)Psychiatrie), an Allgemeinkrankenhäusern und an Universitätskliniken. Perspektivisch könnte aber die Bewegung, die innerhalb der Häuser durch die geplanten Reformen entstehen wird, dazu führen, dass Abteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie an einem Level-I-Krankenhaus zu liegen kommen. Objektiv bedarf unser Fachgebiet einer logistischen Anbindung, aber keiner unmittelbaren Nähe zu einem Krankenhaus eines höheren Levels.

2. Zuweisung von Krankenhäusern zu spezifischer definierten Leistungsgruppen
Eine Klinik für KJPP mit Pflichtversorgung kann definitiv nicht in die vorgeschlagenen Leistungsgruppen aufgeteilt werden. Die derzeit gültigen Vorgaben der PPP-RL differenzieren in Regel- und Intensivbehandlung, wobei die Intensivbehandlung im Verlauf stets in eine Regelbehandlung übergeht. Beides muss in personeller Kontinuität möglich sein. Weiterhin hat die Wohnortnähe der Versorgung absoluten Vorrang angesichts der Notwendigkeit des therapeutischen Einbezugs von Familie und Umfeld. Die ambulante sowie (teil-)stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen in der KJPP erfolgt mit wenigen Ausnahmen ohne Spezialisierungen und Fokussierungen auf spezifische Störungsbilder, auch weil die Entwicklungstrajektorien früher psychischer Morbidität regelhaft mit komorbiden Verläufen einhergehen. Insofern wäre eine strenge thematische Aufteilung des Faches in Leistungsgruppen für die Versorgungsqualität abträglich und entspräche im Übrigen auch nicht der Tatsache, dass stationär behandelte Patient:innen sehr häufig komorbid mehrere Störungsbilder aufweisen.
Auch für besondere Gruppen, wie Patient:innen mit Intelligenzminderung oder Patient:innen mit Suchtstörungen eignen sich keine eigenen Leistungsgruppen. Hier ist zwischen allgemeiner Versorgung, die auch regional erfolgen muss und spezialisierten Einrichtungen zu unterscheiden, die aufgrund der besonderen Aufwände vornehmlich im personellen Bereich eine entsprechende Personalbemessung benötigen. Eine Leistungsgruppe erbringt keine Verbesserung per se in diesen Fällen. Die Krankenhausplanung in NRW hat nicht ohne Grund auf differenziertere Leistungsgruppen im Bereich KJPP verzichtet.

3. Teil-Finanzierung von Krankenhäusern über leistungsunabhängige Vorhaltebudgets
Die Frage nach Vorhaltebudgets in der KJPP muss differenziert betrachtet werden. Die PPP-RL macht Mindestvorgaben für die (teil-)stationäre Regel- und Intensivversorgung zu den Kernarbeitszeiten. In der Logik des PEPP-Systems wurden in die Kosten der PEPP auch Vorhaltekosten durch das InEK eingerechnet, und weitere strukturelle Vorhaltekosten über das Basisentgelt auf lokaler Ebene in den Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern verhandelt (siehe oben). In der Notfallversorgung gilt es Bereitschaftsdienste und eine 24-stündige Aufnahmebereitschaft sicherzustellen, welches aktuell mit den Verhandlungspartnern vor Ort gesondert zu verhandeln ist. Abschläge sind vorgesehen, wenn ein Krankenhaus nicht an der Pflichtversorgung teilnimmt. Mit Ausnahme zweier universitärer Abteilungen und einiger Kliniken, die nicht in den Landesbettenplänen als Versorgungskliniken definiert sind, nehmen nahezu alle KJPP-Abteilungen und Kliniken in Deutschland an der Pflichtversorgung teil.
Diese dezentrale Verhandlungspraxis ist in einigen Regionen zwar noch tragfähig, jedoch zeigt sich, dass in Kliniken mit hoher Notfallbelastung (tags und nachts) und der Notwendigkeit für nächtliche Präsenzdienste erhebliche Lücken in der regulären stationären Versorgung tagsüber durch den resultierenden Freizeitausgleich gerissen werden. Dies führt zu einer Qualitätseinschränkung der Versorgung und zur kontinuierlichen Gefahr der Unterschreitung der PPP-RL-Vorgaben. Leistungsunabhängige Vorhaltebudgets können an dieser Stelle die Versorgung und die Versorgungsqualität sichern. Ganz abgesehen davon können entsprechende tarifrechtliche Regelungen in der Zukunft z.B. bezogen auf die Arbeitszeiten der Ärzt:innen eine Sicherstellung ärztlicher Bereitschafts- oder Anwesenheitsdienste aus dem Fachgebiet heraus erschweren oder verunmöglichen, was zu komplexen Dienstsystemen unter Einbezug anderer Fachgebiete bei gleichzeitiger Sicherstellung des Facharztstandards führen kann.
Es mangelt jedoch an einer bundesweit einheitlichen Definition der regionalen Pflichtversorgung. Die vom G-BA für die Datenerhebung gewählte Beschreibung (geschlossene Stationen, geschlossene Bereiche, 24-Std-Bereitschaftsdienst, gesetzlich und landesrechtlich untergebrachte Patient:innen) lehnen wir als ungeeignet ab. Durch die Verknüpfung von Freiheitsentzug und ökonomischen Mehrleistungen werden Fehlanreize geschaffen, die dem Ziel der Reduktion von Freiheitsentzug im Sinne der UN-Kinderrechtskonvention widersprechen. Vermeidung von Zwang und moderne „fakultativ geschlossene“ Versorgungskonzepte würden strukturell benachteiligt werden zu Lasten der jungen Patient:innen.

4. Flexible teilstationäre Belegung vollstationärer Betten
Bundesweit wird bereits etwa die Hälfte der Behandlungskapazität teilstationär erbracht. Eine Flexibilisierung der vollstationären Behandlung und Nutzung der Angebote für die anderen Versorgungsformen wie stationsäquivalent und teilstationär ist für Gruppentherapien und Fachtherapien bereits üblich, und wurde auch in die PPP-RL aufgenommen (eine Behandlung teilstationär solle auf der gleichen Station möglich sein). Dennoch geht die PPP-RL von einer „Station“ als einer „räumlich und organisatorisch abgegrenzten Einheit“ mit fest zugeordnetem Personal und einer festen Patientenzahl nach festgelegten Kategorien aus. Das Konzept gehört breiter flexibilisiert als nur für teilstationäre Patient:innen. Stationsäquivalente und ambulante Patient:innen sollten ebenso einbeziehbar sein, und Patient:innen in der Entlassphase sollten – sofern die Klinik wohnortnah liegt – jederzeit teilstationär oder stationsäquivalent oder auch ambulant geführt werden können. Dabei wäre noch die Frage des Besuches der Schule für Kranke zu klären, die aber nicht der Bundesgesetzgebung, sondern den Kultusministerien der Länder zugeordnet ist. Für Fälle mit weiter geltender Krankenhaus-Behandlungsindikation kann für die weitere soziale Stabilisierung der fortlaufende Besuch der Schule für Kranke konstituierend sein.

5. Modellprojekte mit Regionalbudget oder sektorenübergreifenden Quartalspauschalen
Ein Regionalbudget unter Fallenlassen aller anderen strukturellen Zwänge halten wir für ein perspektivisch sehr sinnvolles und attraktives Modell. Es vereint die Vorteile des Übergangs von „Betten“ zu „Fällen“ durch die „Capitation“ der Vergütung und zwingt von der Anlage her dazu, möglichst ambulante, auch ambulant-aufsuchende Behandlung anzubieten. Des Weiteren lässt sich in einem solchen Modell ein personenzentrierter Ansatz mit einer auf die Bedarfe der jeweiligen Patient:innen und ihrer Familien zugeschnittenen Versorgung am besten verwirklichen. Es muss aber alle Krankenkassen umfassen, sonst ist es für die vergleichsweise kleinen KJPP-Einheiten nicht machbar. Modellvorhaben nach § 64b SGBV für die Kinder- und Jugendpsychiatrie sind infolge des gesetzgeberisch ausgebliebenen Kontrahierungszwanges für alle Krankenversicherungen leider nicht repräsentativ entstanden. Eine sektorenübergreifende Versorgung müsste für eine flächendeckende Erreichbarkeit unserer Patient:innen infolge der sehr großen Einzugsgebiete der Krankenhäuser unter Einbeziehung der – meist als sozialpsychiatrische Praxen geführten – niedergelassenen Ärzt:innen und der Psychotherapeut:innen gleichzeitig erfolgen können. Allerdings werden die Sektorengrenzen derzeit durch nicht sinnvolle Leistungsausschlüsse sogar zementiert (z.B. zwischen Behandlung nach der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung und parallel psychiatrischer Institutsambulanz). Wesentliche Voraussetzung für die Entwicklung entsprechender Strukturen ist die Weiterentwicklung der Institutsambulanzen im Sinne eines intensivambulanten Settings zur Reduktion und Verkürzung stationärer Behandlungen (s.o.). So kann in der Perspektive ein bedarfsgerechter stepped-care Ansatz geschaffen werden.
 
Zusammenfassend…

… sind die Voraussetzungen in der KJPP gegenüber somatischen Fächern grundlegend anders. Weder bestehen Anreize zu nicht bedarfsgerechter Leistungsausweitung, noch besteht Überversorgung.

… ist eine Übertragung des vorgestellten Level-Systems auf die KJPP nicht möglich. Die Entgeltlogik des PEPP ist grundsätzlich anders als das DRG System. Wir sehen keinen raschen Handlungsbedarf hinsichtlich einer kompletten Umstellung der Finanzierung.

…ist die Zuteilung in Leistungsgruppen für die KJPP fachlich nicht sinnvoll und nicht praktikabel.

… sind einzelne Elemente der Reformvorhaben wie Regionalbudgets oder leistungsunabhängige Grundfinanzierungen mit Modifikationen für die KJPP denkbar und interessante Entwicklungsoptionen.

… muss KJPP-Versorgung zwingend wohnortnah und sektorübergreifend erfolgen. Der Trend zur Zentralisierung kann in der KJPP nicht mitgegangen werden.

… möchten wir ausdrücklich vor „Schnellschüssen“ warnen, wenngleich Reformbedarf besteht.

Der Reformbedarf zeigt sich insbesondere in folgenden Bereichen:

• Die unflexible PPP-RL muss durch eine patientenorientierte Personalbemessung und Krankenhausfinanzierung (wie z.B. das Plattformmodell) ersetzt werden.
• Die „Regionale Pflichtversorgung“ benötigt eine bundesweit einheitliche fachgebietsspezifische Definition.
• Eine Ambulantisierung stationärer Behandlungen und Sicherstellung der Versorgung bei fehlenden Personalkapazitäten ist nur durch eine Reform der Finanzierung von Psychiatrischen Institutsambulanzen erreichbar.
• Der Widerstand der Kostenträger gegen die Stationsäquivalente Behandlung sollte unterbunden und die Rahmenbedingungen der Stationsäquivalenten Behandlung so gefördert werden, dass eine weitere Verbreitung möglich ist. Auch bedarf es eines „Zwischenschritts“ zwischen stationsäquivalent und ambulant.
• Eine neue Phase von Modellprojekten ohne Kontrahierungszwang ist zu vermeiden. Erfolgreiche Modelle müssen in der Fläche implementierbar werden.
• Es gibt umfangreiche Vorarbeiten unter Förderung des BMG mit priorisierten Vorschlägen zur Weiterentwicklung der Versorgung für psychisch kranke Minderjährige
  (vgl. Handlungsempfehlungen der Aktion Psychisch Kranke).

Für Rückfragen stehen wir jederzeit gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Für die DGKJP

Prof. Marcel Romanos 

Prof. Michael Kölch 

Prof. Renate Schepker

Für die BAG KJPP

Dr. Martin Jung

Dr. Marianne Klein