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Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie zum Report des UN-Sonderberichterstatters vom 28.3.2017 für die General Assembly (UN)

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) befürwortet eine generell zu vertiefende und verbreiternde Debatte um die psychische Gesundheit der Menschheit allgemein und speziell jener von Kindern und Jugendlichen in allen Ländern und Gesellschaften nachdrücklich. Kinder und Jugendliche brauchen Lebensbedingungen, in denen sie psychisch gesund aufwachsen können.

Zusammenfassung

Der “Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health” thematisiert die seelische Gesundheit weltweit. Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) befürwortet eine generell zu vertiefende und verbreiternde Debatte um die psychische Gesundheit der Menschheit allgemein und speziell jener von Kindern und Jugendlichen in allen Ländern und Gesellschaften nachdrücklich. Kinder und Jugendliche brauchen Lebensbedingungen, in denen sie psychisch gesund aufwachsen können. Der Report verweist auf wichtige Grundätze und Zielsetzungen, die die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen betreffen und übt zugleich scharfe Kritik an der weltweiten Versorgungssituation. Aus Sicht der DGKJP sind insbesondere die eher verallgemeinernden Kritikpunkte für den deutschen Kontext nicht haltbar.

Zentrale und im Bericht benannte Zielsetzungen einer optimalen psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen, die die DGKJP vertritt, sind die Abwendung vom Prinzip einer Dauerinstituionalisierung sowie die auf Inklusion auszurichtende und zu verbessernde Versorgungspraxis von Kindern mit Intelligenzminderung und Kindern psychisch kranker Eltern. Dabei hat die zuletzt genannte vulnerable Gruppe in jüngster Vergangenheit durch den deutschen Bundestag verstärkt Aufmerksamkeit erfahren. Insgesamt zeichnet sich das deutsche Versorgungssystem für Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen durch ein breites Angebotsspektrum aus. Noch wird, bei steigendem Bedarf, die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit seelischen Störungen von niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater*innen und niedergelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*innen und durch die teilstationäre und ambulante Versorgungsinfrastruktur behandelt.

Für die deutsche Situation zu korrigieren sind aus Sicht der DGKJP weitere wichtige Aussagen und deutliche Unschärfen, die der Bericht enthält:

  • Die angemahnte Notwendigkeit einer flächendeckenden Versorgung ist in der Sache richtig, verkennt aber strukturelle Voraussetzungen (Fachkräftemangel), die eine regionale Versorgung in der Fläche massiv erschweren.
  • Seelische Gesundheit stets und besonders unter Berücksichtigung der UN-Behindertenrechtskonvention zu gewähren, ist ebenfalls ein wichtiges Anliegen, ignoriert jedoch die in Deutschland bestehenden gesetzlichen Rahmenbedingungen. Das SGB V sieht eine auf Indikationen basierende und wirtschaftlich zu rechtfertigende Leistungserbringung vor. Der damit verbundene Wirtschaftlichkeitsgrundsatz ist mit den Zielen der UN-Behindertenrechtskonvention nicht immer vereinbar.
  • Kritisch vermerkt wird allgemein eine psychiatrische und psychotherapeutische Versorgungssituation, an deren Ausgestaltung die beteiligten Akteure nicht gleichberechtigt partizipieren können. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie (KJPP) in Deutschland, vertreten u.a. durch die DGKJP, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BAG KJPP) und den Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland (BKJPP), setzt sich im besonderen Maße für die Wahrung der Kinderrechte und die Verbesserung der Partizipation von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen ein und wird dies auch in Zukunft tun. Gleichzeitig konnten in der Vergangenheit bereits Erfolge, wie eine Verbesserung des Schutzes von Kindern vor Zwangsmaßnahmen (Novellierung des §1631b BGB) oder die Möglichkeit zum home-treatment, erzielt werden.
  • Die Notwendigkeit inklusive Lebensbedingungen für Kinder und Jugendliche zu schaffen wird im Bericht zwar betont, durch die Konzentration auf ausgewählte Störungsbilder jedoch unzureichend ausgeführt. Für die DGKJP hingegen ist eine angemessene Teilhabe aller Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen wichtig.
  • Die beanstandete einseitige Ausrichtung auf individuelle Verbesserungen der Behandlung geht an der Realität der deutschen Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie vorbei. Verkannt werden dabei nicht nur die politisch sichtbaren Bemühungen die Prävention zu verbessern, sondern auch die gelebte Erkenntnis, dass nur durch das Zusammenwirken von guten strukturellen Rahmenbedingungen und einer Verbesserung des individuellen Therapiezugangs die beste Versorgung gewährleistet ist.
  • Das Zusammenspiel zwischen neurobiologischen Grundlagen und psychischen Störungen erfährt im Bericht eine deutliche Geringschätzung. Ebenso werden die Expansion der Diagnosen und deren fehlenden Validität moniert. In beiden Dimensionen wird aus Sicht der DGKJP der internationale Forschungsstand nicht genügend berücksichtigt. Die KJPP in Deutschland und Europa zeichnet sich seit jeher durch eine Zusammenführung pädagogischer, sozialwissenschaftlicher sowie entwicklungspsychologische Aspekte im Fach aus. Die Integration von neurobiologischer und sozialpsychiatrischer Forschung ist für eine weitere Verbesserung des Kenntnisstandes zu psychischen Störungen unabdingbar.
  • Eher oberflächlich ist die Aussage einer Überwertung der Psychopharmakotherapie. Nur wenige Kinder und Jugendliche in Deutschland werden mittels einer Psychopharmakotherapie behandelt; es gibt keine Hinweise auf eine Überversorgung durch Psychopharmaka bei Minderjährigen – mehr noch gehört eine solide Nutzen-Risiko-Bewertung in diesem Bereich zu den Grundprinzipien der DGKJP.
  • Der Rückgriff auf einen verkürzten Evidenzbegriff in Zusammenhängen der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung gehört auch zu den Kritikpunkten des Berichts. Die DGKJP lehnt ein einseitiges auf ökonomische Aspekte reduziertes Evidenzverständnis ab und hat sich bereits in praktischer und wissenschaftlicher Hinsicht für eine breitere Begriffsauslegung engagiert (z.B. Ablehnung des Entgeltsystems Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für die Psychiatrie; Durchführung diverser Therapiestudien an den Lehrstühlen der KJPP). Dieses Engagement wird allerdings durch den in Deutschland und weltweit unzureichenden Forschungsstand zu psychischen Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen erschwert. Aus diesem Grund sind weitere Anstrengungen in Forschung und Versorgung notwendig. Die Etablierung der Kinder- und Jugendpsychiatrie als Pflichtfach in der Ausbildung von Mediziner*innen, Psycholog*innen und Pädagog*innen ist ein zentrales Anliegen der DGKJP.

Stellungnahme

Der Sonderberichterstatter der UN hat den “Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health” vom 23 März 2017 veröffentlicht. Anders als die Überschrift suggerieren mag, geht es in diesem Bericht ausschließlich um die seelische Gesundheit, womit die Intention deutlich wird, eine Gleichstellung der Bemühungen um seelische Gesundheit mit den Bemühungen um körperliche Gesundheit weltweit zu erreichen. Das Gesundheitsziel „There is no health without mental health“ wird aus der Perspektive der Kinder- und Jugendpsychiatrie sehr begrüßt.

Innerhalb des Feldes der Bemühungen um seelische Gesundheit wird zum Teil harsche Kritik an der Ausrichtung der psychiatrischen Versorgung geübt, die weiterhin vernachlässigt ist und sich wohl in der Mehrzahl der Länder weltweit mehr mit Ausgrenzung und „Wegsperren“ denn mit wahrer Behandlung und Inklusion befasst. Konsequenterweise werden umfassende Präventions- und Behandlungsansätze gefordert, die keine Diskriminierung und Exklusion befördern, und Zwang ausschließen. Des Weiteren wird die Verhaftung der Psychiatrie an einem neurobiologischen Paradigma kritisiert, das zur Exklusion der Patienten beitrage, und es wird eine sozial- und lebensraumorientierte Forschung und Versorgung eingefordert, die mit der Menschenrechtskonvention und der Behindertenkonvention kompatibel ist.

Hierbei ist immer der Abstraktionsschritt zu vollziehen, dass sich die Stellungnahme des UN-Sonderberichterstatters auf alle Nationen der UN bezieht und dass entwickelte Gesundheitssysteme wie das deutsche per se eine besondere Stellung einnehmen, so dass einige Kritikpunkte weniger greifen bzw. anders verstanden werden müssen.

So ist aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) die Stellungnahme generell, mit ihren allerdings teilweise sehr prononcierten Aussagen zur Notwendigkeit der Verbesserung der Bedingungen für psychisches Wohlbefinden weltweit, zu begrüßen. Psychische Gesundheit ist ein Thema, dessen sich die Wissenschaft, die medizinische Versorgung, aber auch die Gesellschaft in allen Bereichen (wie Schule, Arbeitswelt, Politik etc.) annehmen müssen und das die gleiche Aufmerksamkeit verdient wie andere Gesundheitsbereiche. Dies ist insbesondere von Bedeutung, wenn man die Entwicklungsperspektive betrachtet: gerade für Kinder und Jugendliche sind Ansätze, die zu einem psychisch gesunden Aufwachsen beitragen, von besonderer Bedeutung, da doch die Hälfte aller seelischen Störungen des Erwachsenenalters im Kindes- und Jugendalter beginnen und bereits hier die Gefahr der Chronifizierung groß ist, ja sogar eine oft lebenslange Teilhabebeeinträchtigung bedeuten. Gerade in diesem Altersabschnitt liegen sensible Entwicklungsschwellen, die für Kinder mit psychischen Störungen oder Belastungen oft kaum zu meistern sind, was dann langfristige Folgen in vielen Lebensbereichen (wie Schule, Ausbildung etc.) nach sich ziehen kann.

Dennoch ist aus Sicht der DGKJP einiges im Bericht in Bezug auf die Situation in Deutschland hin zu korrigieren. Da eine solche Stellungnahme Eltern, Familien und die Öffentlichkeit auch irritieren kann, erscheint uns Folgendes wichtig:

Da der Bericht die Lage auf der gesamten Welt betrachtet, muss er naturgemäß unscharf und in Teilen grob bleiben. Einige Punkte, die der Bericht verallgemeinernd benennt, treffen so auf die spezifische Situation in Deutschland nicht zu. So ist gerade in Deutschland eine Wende hin zu einer lebensraumorientierten Behandlung weg von der institutionellen Unterbringung auf den Weg gebracht worden. Die durchschnittliche Verweildauer in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie hat sich in den letzten 20 Jahren auf etwa ein Fünftel der Zeit reduziert. Eine Renaissance der großen Versorgungseinrichtungen im stationären Bereich ist für die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (KJPP) in Deutschland nicht zu erkennen. Im Gegenteil: gerade im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie hat in den letzten Jahrzehnten eine Regionalisierung mit Erhöhung der wohnortnahen Angebote stattgefunden, ebenso eine weitgehende Ambulantisierung des Versorgungsangebots insgesamt. Durch die Einführung der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung für die niedergelassenen Praxen und deren zahlenmäßige Vermehrung wurde erreicht, dass jetzt Fachärzt*innen in der Niederlassung zahlreicher sind als die in und an Kliniken tätigen Ärzt*innen. Auch erfolgte ein rascher Ausbau teilstationärer Angebote. Auch sieht das „Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen“ (PsychVVG) die neue Möglichkeit der aufsuchenden Behandlung vor. Ob dies in der Praxis aus vielerlei Gründen (auch dem der Refinanzierung) in der Breite Realität wird, wird allerdings abzuwarten bleiben.

Das deutsche Versorgungssystem für Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen ist differenziert und zeichnet sich durch eine breites Spektrum von Angeboten aus, die mit der Frühförderung beginnen, über Beratungsstellen und schulpsychologische Angebote reichen und bis hin zu kinder- und jugendpsychiatrischen und –psychotherapeutischen ambulanten, teilstationären und stationären Maßnahmen reichen. Ein solch differenziertes System ist weltweit sicher nicht die Regel.

Auch werden in Deutschland innovative Versorgungsmodelle gefördert. Die regionalen Angebote, die oftmals teurer und aufwändiger sind als zentrale große Einrichtungen, müssen aber auch refinanziert und als gesellschaftliche Aufgabe anerkannt werden. Insofern begrüßen wir, dass der Bericht hierauf hinweist und Aufmerksamkeit auf die Problematik divergierender ökonomischer und ethischer Interessen richtet und herausstreicht, dass Dauerinstitutionalisierungen (explizit auch von intelligenzgeminderten Patienten) auf lange Sicht keine akzeptable Lösung sein können.

Erstaunlich und besorgniserregend ist, dass der Bericht z.B. verabsäumt für den Bereich der Industrienationen, die generell bei allen möglichen Kritikpunkten sicher die ausgebautere psychiatrische Versorgung im Vergleich etwa mit Schwellenländern aufweisen, zu beschreiben, welche Hindernisse etwa aus demographischen Gründen für eine Umstellung der Versorgung bestehen. So macht die Entwicklung in Deutschland (Fachkräftemangel) es eher unwahrscheinlich, dass eine Versorgung in der Fläche allgemein in der Zukunft leicht aufrecht zu erhalten ist, und von daher z.B. Zentralisierung aus der Not des mangelnden Fachpersonals eine reale Gefahr für die regionale Versorgung darstellt.

Der Bericht verweist auf die UN-Behindertenrechtskonvention und benennt als Ziel, das für den Einzelnen höchstmögliche Niveau an seelischer Gesundheit zu erreichen. Hier ist im deutschen Kontext auf ein grundsätzliches Problem hinzuweisen. Das SGB V sieht für die Solidargemeinschaft der Versicherten keineswegs den höchstmöglich erreichbaren Versorgungsstandard vor, sondern allenfalls den notwendigen und wirtschaftlichen; sowohl die Leistungserbringer als die Versicherten sind diesem Wirtschaftlichkeitsgrundsatz verpflichtet. Die nationale Regelung – die auf dem Prinzip der Solidarversicherung beruht und sich nicht primär auf staatliche Gelder bezieht – impliziert also immanent eine Unvereinbarkeit mit den Zielen der UN Behindertenkonvention im Bereich der Gesundheitsversorgung von Menschen mit Behinderung. Auf diese gesetzliche Dichotomie ist an dieser Stelle zumindest hinzuweisen, gerade auch aus Erfahrungen, dass im Sinne dieses Wirtschaftlichkeitsgebots bei psychisch kranken Kindern in der Behandlung oftmals die Notwendigkeit der Dauer eines stationären Aufenthaltes von der Versicherung, z.B. in Verfahren des Medizinischen Diensts der Krankversicherung (MDK) angezweifelt wird.

Wenn im Bericht eine Dysbalance zwischen den Patienten, den Institutionen und Meinungsbildnern hinsichtlich der Durchsetzung von Rahmenbedingungen in der Versorgung festgestellt wird, so ist für den Bereich der KJP festzuhalten, dass sich gerade die DGKJP und die BAG KJPP z.B. für eine Verbesserung des Schutzes von Kindern vor Zwangsmaßnahmen (Novellierung des §1631b BGB) eingesetzt haben. Die bessere Partizipation und Kontrolle von freiheitsentziehenden Maßnahmen ist durch die von der DGKJP und BAG angeregte und inzwischen erfolgte Novellierung des §1631b BGB befördert worden. Ein bundesweites Monitoring von Zwangsmaßnahmen könnte zur Sicherung der Rechte von Kindern ebenso beitragen wie bundesweit vorhandene Besuchskommissionen. Diese stellen gleichzeitig eine Möglichkeit dar, Zwangsmaßnahmen zu minimieren und zu kontrollieren. Dies wird von DGKJP und BAG KJPP unterstützt. Die Partizipation von Minderjährigen und Eltern an der Behandlung und Gestaltung der Versorgung war ein wichtiges Thema im Bericht eines vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten und der Aktion Psychisch Kranke e.V. durchgeführten Projekts zur Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher in Deutschland – Bestandsaufnahme und Bedarfsanalyse (http://www.apk-ev.de/projekte/psychisch-kranke-kinder-und-jugendliche/ueber-kiju/). Die Wahrung der Kinderrechte und die Verbesserung der Partizipation von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen sind essentielle Ziele der Fachgesellschaften und –verbände; hier trifft die Kritik des Berichts nicht auf die Situation der KJP in Deutschland zu, wenngleich es zutreffend ist, dass die Rechte Minderjähriger im Patientenrechtegesetz trotz der Veränderungen im Jahr 2016 nicht adäquat ausformuliert worden sind.

Positiv hervorzuheben ist, dass wir in Deutschland mit dem neuen PsychVVG die Möglichkeit stationsersetzender Behandlung im häuslichen Umfeld (als intensives home-treatment unter Einbezug der Familien) durchsetzen konnten. Im stationären Bereich existieren etliche Mitaufnahmemöglichkeiten von Eltern, und jüngere Kinder (unter 5jährige) werden in aller Regel nicht alleine stationär aufgenommen, sondern in differenzierten und auf die Interaktion mit den Eltern ausgerichteten aufwändigen Settings behandelt. Gerade im Kleinkindbereich sind die Angebote in Deutschland rar, und der Bericht könnte missverstanden werden, dass hier Angebote für Kinder noch weiter reduziert werden sollen. Dies wäre fatal. Der teilstationäre und ambulante Bereich sind in Deutschland breit ausgebaut, dergestalt, dass die große Mehrzahl an Kindern und Jugendlichen mit seelischen Störungen von niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater*innen und niedergelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*innen behandelt wird. Das Angebot „sozialpsychiatrischer Praxen“, in denen psychosoziale Teams multiprofessionell ebenso wie im voll- und teilstationären Bereich arbeiten, markiert den bereits vollzogenen Abschied des deutschen Versorgungssystems für Kinder vom „medizinischen Primat“. In sozialpsychiatrischen Teams arbeiten Psycholog*innen, Pädagog*innen und Spezialtherapeut*innen mit den Ärzt*innen gemeinsam.

Die Schaffung inklusiver Bedingungen in den Lebenswelten von Kindern ist eine auch seitens der DGKJP unterstützte Position. Dies betrifft alle Kinder mit psychischen Störungen oder (drohender) seelischer Behinderung, die sich oftmals im Bereich der Schule manifestieren. Insofern irritiert, dass der Bericht autistische Störungen explizit benennt, aber etwa epidemiologisch häufigere Störungsbilder, wie ADHS oder depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter unerwähnt lässt. Der DGKJP ist die adäquate Teilhabe aller Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen wichtig. Alle häufigeren kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen können lebenslange Auswirkungen auf die Teilhabe haben. Für alle Störungen müssen die Prinzipien, die in (62) genannt werden gelten!

Es ist begrüßenswert, dass auf die Besonderheiten von Kindern mit Intelligenzminderung eingegangen wird, als eine besonders vulnerable Gruppe – auch in Deutschland. Seitens der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurde auch hier auf eine stellenweise nicht akzeptable Versorgungspraxis hingewiesen. Auch die Novellierung des §1631b BGB betrifft explizit diese Gruppe. Dabei hat die DGKJP sich vehement für die obligate Verfahrensbeistandschaft, die kritische Bewertung von Freiheitsentziehung und für die Verkürzung der  zulässig zu genehmigenden Unterbringungsdauer eingesetzt. Im Lichte der Inklusionsdebatte haben die DGKJP und die BAG KJPP sich gegen inadäquate Veränderungen von speziellen Angeboten, die den besonderen Bedürfnissen dieser Gruppe entgegenkommen, gewendet, wie sie teilweise in den Bundesländern vorschnell umzusetzen versucht wurden.

Die Kritik an der Ausrichtung auf individuelle Verbesserungen der Behandlung halten wir für unangemessen und auch aus Patientensicht für irritierend. Individuelle Verbesserungen sind nicht gering zu schätzen, wenngleich gesundheitspolitisch sicher ein umfassenderer Ansatz notwendig ist, der auch Prävention und Rahmenveränderungen einschließt. Am Thema Misshandlung, Vernachlässigung und Missbrauch im Kindesalter konnte exemplarisch gezeigt werden, wie wichtig beides für eine bessere Versorgung ist: die Strategie umfassender Veränderungen in den Bereichen Prävention und Rahmenbedingungen sowie der gleichzeitigen individuellen Verbesserung des Therapiezugangs. Eine Diminuierung der Anstrengungen, auf individueller Ebene Verbesserungen in der Versorgung (auf psychiatrischer, psychotherapeutischer und psychopharmakologischer Ebene) zu erreichen, hält die DGKJP für nicht angemessen – gerade auch unter Berücksichtigung des individuellen Leids, das psychische Störungen hervorrufen. Dies gilt allerdings vor dem Hintergrund, dass in Deutschland in den letzten Jahren viele Anstrengungen unternommen wurden und aktuell noch werden, die Prävention (gewaltfreie Schulen, Hotlines, kinderpsychiatrische Patenschaften an Kindergärten durch unsere Stiftung Achtung!Kinderseele, www.achtung-kinderseele.org, psychiatrische Sprechstunden an Schulen, aktive Hilfen nach Alkoholintoxikation etc.) zu verbessern. Flächendeckende Prävention ist allerdings noch nicht erreicht, und die Prävalenzzahlen für psychische Probleme in der minderjährigen Bevölkerung sind mitnichten rückläufig.

Die in dem Bericht offen formulierte Ablehnung neurobiologischer Aspekte in der Genese und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen erscheint der DGKJP nicht nachvollziehbar. Dies gilt auch für die Kritik an der Expansion der Diagnosen und der fehlenden Validität derselben. Viele Studien konnten die Stabilität der Phänomene belegen, gerade auch über die Lebensspanne. Selbst wenn einzelne diagnostische Kriterien sich wandeln und verändern, so zeigt sich doch in den Kernbereichen und Symptomen eine erstaunliche Stabilität, die zumindest mit anderen medizinischen Disziplinen hinsichtlich der Prognosestabilität vergleichbar ist. Eine reine neurobiologische Ausrichtung der Psychiatrie wäre sicher zu kritisieren, jedoch „schüttet die Kritik das Kind mit dem Bade aus“. Eine Vernachlässigung sozialpsychiatrischer Forschung ist sicher zu kritisieren und hier sollte auch ein Paradigmenwechsel hin zu einer stärkeren Einbeziehung sozialpsychiatrischer Fragestellungen erfolgen. Dies ist aber nicht im Sinne eines “entweder- oder“ hilfreich und sinnvoll. Vielmehr geht es um die Integration neurobiologischer Forschung und sozialpsychiatrischer Forschung: die Forschung zu Ursachen und Konsequenzen von Traumata oder zur Resilienz hat gerade die Bedeutung aller Faktoren, neurobiologischer, sozialer und individueller, in der Entwicklung psychischer Störungen exemplarisch aufzeigen können. Insofern empfindet die DGKJP die Kritik des Berichts als etwas veraltet und zu verallgemeinernd. Woher die Evidenz für die Aussage kommt, dass das „Feld der psychischen Gesundheit übermedikalisiert“ sei, bleibt der Bericht schuldig (19). Eine Rückführung der Kinder- und Jugendpsychiatrie in die (Sozial-)pädagogik, die man aus dem Bericht ableiten könnte und die unter dem Stichwort der De-Medikalisierung in den Niederlanden bereits breit umgesetzt wurde, müssen wir aus guten Gründen ablehnen.

Irritierend ist die unkritische und wenig reflektierte Darstellung z.B. im Bereich der Psychopharmakotherapie. Aus der kinder- und jugendpsychiatrischen Forschung in Deutschland wurde z.B. die Bedeutung der Antidepressiva und des diesbezüglichen Nutzens und der Nebenwirkungen kritisch hinterfragt. Eine allgemeine „Verdammung“, wie sie der Bericht vornimmt, ist aber wissenschaftlich nicht haltbar. Schon gar nicht kann dies z.B. für den Bereich der Antipsychotika gelten. Hier mangelt es dem Bericht an einer Differenzierung und damit verliert er bedauerlicherweise an Bedeutung. Dass eine Überschätzung der Effekte der Pharmakotherapie gefährlich ist und eine solide Nutzen-Risiko-Bewertung stattfinden muss, ist ein Grundprinzip, das die DGKJP immer vertreten hat, ebenso wie die Kritik an einem exzessiven Pharmamarketing. Auch hier muss ausgeführt werden, dass Psychopharmakotherapie in Deutschland nur einer Minderheit von Kindern und Jugendlichen als Patienten verordnet wird, und dass Psychotherapie in allen Sektoren der Versorgung die Hauptbehandlungsmethode ist. Allerdings kann auch unter dem Aspekt der Teilhabeverbesserung eine medikamentöse Therapie angezeigt sein, weil sie z.B. schneller zu einer Verbesserung der psychosozialen Funktionen führen kann.

Hinsichtlich der pharmakotherapeutischen Entwicklung ist für die KJP festzuhalten: es gab die Hoffnung, dass durch die EU Kinderarzneimittelverordnung (http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2006:378:0001:0019:DE:PDF) auch für den Bereich Psychopharmaka eine bessere wissenschaftliche Bewertungslage für den Nutzen und die Risiken zu erhalten, da das Ziel war, dass bereits auf dem Markt befindliche und neue Substanzen nun auch für Kinder geprüft würden. Diese Hoffnung hat sich für den Bereich der Psychopharmaka nicht erfüllt. Insofern ist der Begriff der Übermedikalisierung irreführend. Umgekehrt ist eher problematisch zu sehen, dass die pharmakotherapeutische Forschung derzeit im Bereich der KJP von vernachlässigbarer Bedeutung ist: Innovationen mit besserer Wirkung oder weniger Nebenwirkungen sind hier derzeit nicht absehbar, aber auch Sicherheitsdaten werden nur unzureichend generiert. Es gibt ein deutsches Netzwerk zum Therapeutischen Drug Monitoring (TDM) in der KJP zu Erhöhung der Pharmakosicherheit (www.tdm-kjp.de), das aus der Wissenschaft heraus ohne kommerzielle Interessen gegründet wurde. Von einer Allianz mit der Pharmaindustrie kann im Bereich der KJP in Deutschland sicher nicht gesprochen werden. Im Gegenteil: psychisch kranke Kinder und Jugendliche sind weiterhin die „therapeutic orphans“. Vorschläge für eine ethisch ausgewogene Forschung und deren notwendige Rahmenbedingungen sind publiziert, jedoch weit von einer Umsetzung entfernt . Ein pharmakoepidemiologsiches Monitoring wäre essentiell. Bisherige Daten zeigen für Deutschland keine generelle Überversorgung durch oder überbordende Verordnungspraxis von Psychopharmaka an Minderjährige.

Der Schlussfolgerung in (20) ist sicher zu folgen und sie relativiert die harsche Kritik in den Paragrafen zuvor. Jedoch bleibt sie vage und definiert z.B. nicht, wo die Grenzen der Unterstützung von Eltern und die Balance mit dem Kindeswohl liegen, dem eigentlichen ethischen Dilemma z.B. bei Kindern psychisch kranker Eltern. Die DGKJP hat die entsprechenden Anstrengungen in Deutschland mit der Etablierung von Netzwerken für Frühe Hilfen unterstützt, die gerade auf diesen Punkt abzielen. Gleichwohl bleiben die Kinder psychisch kranker Eltern in Deutschland hier weiterhin eine unterversorgte und zu wenig beachtete Gruppe, was inzwischen auch der Bundestag erkannt hat, so dass die Abgeordneten einen interfraktionellen Antrag zu diesem Thema zum Ende der Legislatur verabschiedet haben.

Der Bericht kritisiert einen verkürzten Evidenzbegriff. Hierzu ist festzuhalten, dass gerade das deutsche Gesundheitssystem, die Politik und die Krankenkassen hier vermehrt auf diesen oft eindimensional verstandenen Begriff setzen. Aus diesem Grund hat die DGKJP sich vehement gegen das Entgeltsystem Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (PEPP-System) als Finanzierungsmodell für die Psychiatrie gewendet, das von Einzelleistungen ausging und Evidenz auf Ergebnisse ökonomischer Kalkulation verkürzte. Die DGKJP arbeitet mit Delegierten aktiv im Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie mit, der sich mit der Wirksamkeit von Psychotherapieverfahren und deren Bewertung als hilfreich oder schädlich aus der Perspektive eines hohen und differenzierten wissenschaftlichen Standards beschäftigt. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind dabei nur eine Möglichkeit der Führung eines Wirksamkeitsnachweises. Hier muss leider immer wieder festgestellt werden, dass es weltweit an Studien zu Kindern und Jugendlichen mangelt. Eigene Anstrengungen haben wir dahingehend unternommen, dass eine zweijährliche Tagung zur Psychotherapieforschung, mittlerweile zusammen gelegt mit der Tagung zur Biologischen Forschung, durchgeführt wird. An den Lehrstühlen in Deutschland werden vielfältige Therapiestudien, auch mit staatlicher Förderung durchgeführt. Die wissenschaftliche Kinder- und Jugendpsychiatrie ist ein klassisches Beispiel für die Breite der Forschung sowie translationale Forschung.

Neben dem bereits auf den Weg gebrachten Ausbau in der Forschung besteht ein Ausbaubedarf in der Lehre. Nach unserer Auffassung ist es dringend erforderlich – eben da die Hälfte der psychischen Störungen des Erwachsenenalters sich bereits im Kindesalter manifestiert – die Kinder- und Jugendpsychiatrie und  psychotherapie zu einem Pflichtfach in der Medizinerausbildung zu machen; ebenso zu einem Pflichtteil in der Ausbildung von Psycholog*innen und Pädagog*innen. Leider ist unser Fach hier eine der sehr wenigen Facharzt-Disziplinen, die nicht adäquat in der universitären Lehre repräsentiert sind. Wir setzen uns auch aktiv dafür ein, dass im Rahmen der anstehenden Reform der Psychotherapeutenausbildung Inhalte zur Entwicklung und zu Störungen bei Kindern und Jugendlichen nicht vernachlässigt werden.

Die KJP ist in Deutschland und in Europa immer schon eine Disziplin gewesen, die nicht allein psychiatrische Elemente, sondern pädagogische, sozialwissenschaftliche sowie entwicklungspsychologische Aspekte originär im Fach verortet sieht. Insofern ist die Kritik an einer einseitigen biologischen Ausrichtung, auch im Rahmen der Forschung, und Kritik an einer etwaigen, Kinderrechte oder Inklusion vernachlässigenden Politikgestaltung durch die Fachgesellschaft für den Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland nicht zutreffend. Gleichwohl wird anerkannt, dass in Deutschland weiter Anstrengungen in Forschung und Versorgung notwendig sind und entsprechende Fördermaßnahmen in der Zukunft unabdingbar sein werden.

 Im Fazit ist also hinsichtlich des Berichts festzuhalten:

  • Generell wird begrüßt, dass psychische Gesundheit seitens des UN-Sonderberichterstatters in den Fokus genommen wird und als wichtiges Thema erkannt wird.
  • Die Verstärkung der Forschung im Sinne einer umfassenden Forschung, die neben biologischen Aspekten auch Versorgungsforschung, soziale Aspekte und Präventionsmaßnahmen einschließt, wird begrüßt.
  • Der Ansatz, dass starre Systemgrenzen in der Versorgung überwunden werden müssen, wird von der DGKJP begrüßt.
  • Aufbau und Verbesserung der (kinder-)psychiatrischen Versorgung in Entwicklungs- und Schwellenländern kann einige Fehler in der hiesigen Versorgung umgehen und kann primär ein ganzheitliches Behandlungsvorgehen und eine Wahrung der Kinderrechte in den Blick nehmen. Entscheidend für den erforderlichen Ausbau werden die strukturellen und finanziellen Ressourcen sein.
  • Viele Kritikpunkte treffen jedoch nicht auf die Verhältnisse in der Versorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen in Deutschland zu, gerade auch was die Partizipation, Übermedikalisierung etc. angeht.

Berlin, 17.10.2017

 

Michael Kölch, Mareike Alscher, Renate Schepker, Tobias Banaschewski, Henning Flechtner, Christine M. Freitag, Marcel Romanos

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DGKJP Stellungnahme zum Report des UN-Sonderberichterstatters vom 28.03.2017 für die General Assembly (UN)