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Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie zur Gesundheitsversorgung der Flüchtlinge

Ausgangssituation:

Am 08.06.2016 findet  im Gesundheitsausschuss des Bundestages eine öffentliche Anhörung mit dem Titel „Versorgung von Asylsuchenden und Flüchtlingen verbessern“ statt. Die DGKJP begrüßt, dass diesem sehr wichtigen Thema Aufmerksamkeit geschenkt wird, und möchte darauf hinweisen, dass gerade in der Versorgung (psychisch kranker) Kinder und Jugendlicher deutliche Defizite bestehen.


Im Einzelnen wird wie folgt Stellung genommen:

 

Stellungnahme zu den Eckpunkten:

Umfassende gesundheitliche Versorgung von begleiteten und unbegleiteten Flüchtlingskindern:

Die DGKJP fordert eine hinreichende gesundheitliche Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Fluchterfahrung. Wichtig ist insbesondere, dass aufgrund der §§ 4-6 AsylblG keine Einschränkungen bei der Versorgung von (begleiteten) Flüchtlingskindern entstehen.

§ 4 AsylblG sieht aktuell nur bei akuten Erkrankungen die erforderliche medizinische Versorgung nach dem SGB XII vor. Probleme entstehen bei chronischen Erkrankungen, zu denen teilweise auch psychische Störungen gezählt werden, bei denen psychotherapeutische Maßnahmen indiziert sind. Die Rechtsprechung ist in diesem Bereich uneinheitlich.

OVG Niedersachsen, Beschluss v. 22.09.99, Az.: 4 M 3551/99 bestätigt eine Kostenübernahme für ambulante Psychotherapie, da depressive Leidenszustände in der Regel mindestens ebenso quälend und beeinträchtigend sind wie erhebliche körperliche Schmerzen.

Anders sieht das das OVG NRW, Beschluss v. 20.08.2003, Az.: 16 B 2150/02. Nach dessen Auffassung werden akute Erkrankungen definiert als Krankheiten, die plötzlich auftreten bzw. einen kurzfristigen und heftigen Verlauf aufweisen. Anderenfalls handelt es sich um eine chronische Erkrankung, für die abgesehen von der Schmerzbehandlung kein Leistungsanspruch besteht. Eine Ausnahme hiervon sei nur dann zu machen, wenn chronische Erkrankungen zu akuten, konkret behandlungsbedürftigen Krankheitszuständen führen. Ein depressives Symptom sei eine dauerhafte und damit chronische Krankheit. Die Psychotherapie diene der Aufarbeitung der Ursachen dieser Erkrankung, nicht bloß der Behandlung der sich im Zuge des chronischen Verlaufs akut einstellenden Symptome, die gesondert medikamentös behandelt werden. Dies entspricht der Ansicht des OVG Niedersachsen, Beschluss vom 06.07.2004, Az.: 12 ME 209/04, wobei in diesem Urteil primär auf die Möglichkeit der Behandlung mit Medikamenten abgestellt wird. Auch das LSG Thüringen, Beschluss vom 22.08.2005, Az.: L 8 AY 383/05 ER lehnt eine ambulante Psychotherapie ab. Dies entspricht der Auffassung des SG Aachen, Beschluss vom 02.06.2008, Az.: S 20 AY 110/08 ER, wobei dort auf die Möglichkeit Bezug genommen wird, auf Hilfen nach dem PsychKG zurückzugreifen, wenn eine akute Suizidalität bestünde.

Zwar kann § 6 Abs.2 AsylblG hier in bestimmten Fällen Abhilfe schaffen. Denn nach § 6 Abs. 2 AsylblG wird Personen mit besonderen Bedürfnissen, zu denen unter anderem auch UMF gehören, die erforderliche medizinische oder sonstige Hilfe gewährt. Hierzu zählt nach dem Willen des Gesetzgebers insbesondere die medizinische Behandlung von psychischen und physischen Langzeitfolgen, die sich nicht bereits durch eine akute Problematik äußern (vgl. BT DS 15/4173, S.28). Jedoch gilt diese Norm nur für bestimmte Personengruppen, und auch nur in den Fällen von § 24 Abs. 1 AufenthG. Das bedeutet gegebenenfalls eine Beendigung der Hilfe mit Wechsel des Aufenthaltstitels.

Auch eine Einschränkung von Leistungen, wie sie jüngst für unbegleitete Flüchtlingskinder gefordert wurden, halten wir für falsch. Selbstverständlich sehen wir, dass die Kosten, die für unbegleitete minderjährige Flüchtlinge entstehen, hoch sind. Dennoch darf dies nicht die Konsequenz haben, entgegen der UN-KRK (Art. 22), diese jungen Menschen aus dem Hilfesystem der Jugendhilfe auszuschließen. Ganz auf sich allein gestellt, und in vielen Fällen durch ihre Erlebnisse im Heimatland und auf der Flucht traumatisiert, bedarf diese Gruppe natürlich in besonderem Maße Unterstützung. Eine andere Bewertung dürfte im Übrigen neben Art. 22 UN-KRK auch Art. 24 der Richtlinie 2013/33/ EU widersprechen, wonach UMF angemessen untergebracht werden müssen. Außerdem müssen UMF gem. Art. 24 Abs.4 der Richtlinie 2013/33/EU von adäquat ausgebildetem und angemessen weitergebildetem Personal betreut werden.

Neben der Finanzierung ambulanter Hilfen stellt aber auch die inhaltliche Ausgestaltung der Versorgung in den Kliniken oft eine Herausforderung dar. Nach einer nicht repräsentativen Umfrage unserer Fachgesellschaft unter den Lehrstuhlinhaber/-innen an Unikliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie berichten die meisten Kliniken über eine erhöhte Inanspruchnahme durch Notfälle in den Nacht- und Wochenenddiensten und eine erhöhte reguläre Inanspruchnahme vor allem in den Traumaambulanzen. Rechnet man die bisher bekannten Belastungszahlen mit psychischen Störungen und die Zahl der aufgenommenen Kinder mit Fluchterfahrung hoch (s.u. zur Datenlage), ist diese Entwicklung folgerichtig. Dabei muss festgestellt werden, dass bei der Nachfrage nach Traumatherapie noch ein deutlicher Anstieg zu erwarten ist, da diese Nachfrage mit einer Latenz auftritt, wenn in einer sicheren Umgebung ein gewisser Spracherwerb erfolgt ist. Die zusätzliche Inanspruchnahme im Akutbereich wirft für Kliniken, die bereits zu 100% ausgelastet sind, erhebliche Probleme auf. Die zu erwartenden Mehrbelastungen in den nächsten Jahren müssen auch von Seiten der Psychiatrieplanung der Länder rechtzeitig und kompetent aufgegriffen werden.

Vernünftige Versorgung an den Schnittstellen:

Unbegleitete minderjährige Flüchtlinge sind gem. § 42 Abs.1 Nr. 3 SGB VIII In Obhut zu nehmen. An die Inobhutnahme schließt sich ein Clearingverfahren an, in dem gut auf den Bedarf der betreffenden UMF eingegangen wird. Problematisch wird die Situation im Übergang zur Volljährigkeit, da die Jugendhilfe sich teilweise nicht mehr für die Leistungen zuständig fühlt, und Leistungsabbrüche etc. drohen. Hier ist unbedingt darauf zu achten, dass auch nach Eintritt der Volljährigkeit eine Kontinuität der Sicherheit in der Aufnahmegesellschaft erhalten bleibt, zumal Leistungen der Jugendhilfe gem. § 41 SGB VIII unter bestimmten Umständen auch nach Eintritt der Volljährigkeit weiter bewilligt werden können.

Studienlage:

Die DGKJP ist die wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Als wissenschaftlicher Fachgesellschaft ist uns die Forschung selbstverständlich ein großes Anliegen. Leider gibt es zu psychisch kranken oder auch traumatisierten Flüchtlingskindern (begleitet oder unbegleitet) nur sehr wenige Studien und für die Forschung nur wenige evaluierte Instrumente. Die Datenlage ist immer noch schlecht. Eine internationale Übersicht gibt Witt et al. 2015. Hier wünschen wir uns einen erheblichen Ausbau der Forschungsaktivitäten und auch der Forschungsförderung in diesem Bereich. Kulturadäquate Instrumente könnten der Versorgung durch Unterstützung der Diagnostik unmittelbar zugute kommen.

Verwaltungsaufwand reduzieren:

Nach § 2 Abs.1 AsylblG erhalten diejenigen Leistungsberechtigten, die sich länger als 15 Monate ununterbrochen im Bundesgebiet aufhalten, Leistungen nach dem SGB XII. Anträge für Gesundheitsleistungen sind beim Sozialamt zu stellen. Aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht wäre es sinnvoll, hier –wie bereits vorgesehen, nur leider noch nicht umfassend in den Bundesländern umgesetzt - Gesundheitskarten für minderjährige Flüchtlinge einzuführen, um eine Versorgung über die GKV zu gewährleisten. Dies hat aus unserer Sicht den Vorteil, dass nicht medizinische Laien über die jeweiligen Sachverhalte entscheiden, sondern Menschen mit einer gewissen Expertise im gesundheitlichen Bereich.

Situation von Flüchtlingskindern in Erstaufnahmeeinrichtungen:

Generell wäre es aus unserer Sicht vorteilhaft, wenn Kinder und Jugendliche in Aufnahmeeinrichtungen einen vergleichbaren Schutz genießen würden, wie ihn § 45 SGB VIII für Kinder und Jugendliche in Heimen vorsieht. Zwar ist die Interessenlage nicht komplett vergleichbar, da Kinder und Jugendliche in Aufnahmeeinrichtungen in Begleitung ihrer Eltern sind, die sich als Personensorgeberechtige kümmern können. Eine unübersichtliche Situation, wie sie in Aufnahmeeinrichtungen herrscht, ist aber eine Gefahrenquelle, die auch besondere Vorkehrungen nach sich ziehen muss. Zwar ist die Regelung des § 45 SGB VIII nicht ganz analog übertragbar, da die Möglichkeiten zur Partizipation schon allein aus sprachlichen Gründen bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen eingeschränkt sind. Umso wichtiger ist es für diese Kinder und Jugendlichen im Zweifel auch unabhängig von den Eltern funktionierende Beschwerdewege einzurichten. Eine Kontrollinstanz für die Einhaltung solcher Vorgaben muss benannt und eine regelmäßige Überprüfung sichergestellt werden. Dabei wäre aus unserer Sicht auch denkbar, dass man, angesichts der jetzigen Situation, die analoge Geltung von § 45 SGB VIII für z.B. zwei Jahre aussetzt und damit aber deutlich macht, dass letztendlich solche Standards angestrebt werden.

Freiheitsentziehung:

Von besonders großer Bedeutung ist die Wahrung des Rechts auf rechtliches Gehör für Kinder mit Fluchterfahrung bei eskalativen Situationen mit der Konsequenz einer Freiheitsentziehung. Das Hinzuziehen von kompetenten Sprachmittlern und eine sorgfältige Indikationsstellung und Diagnosestellung sind unabdingbar zu gewährleisten, ebenso die Bestellung eines Verfahrensbeistands. Auf die besonderen Bedürfnisse von Flüchtlingskindern in Hinsicht auf Verständigung und Kommunikation sollte auch im Rahmen einer erforderlichen geschlossenen Unterbringung abgestellt werden.

 

Fazit:

Die DGKJP vertritt die Auffassung, dass Einschränkungen des AsylblG für Minderjährige abgeschafft werden sollten. Es sollte die Überlegung weiterverfolgt werden, alle Leistungen für Kinder, egal ob Flüchtlingskinder oder andere Kinder im SGB VIII zu regeln, also auch hier eine inklusive Lösung in Bezug auf die Teilhabe aller Kinder anzustreben. Im Zusammenhang mit dem nächsten DGKJP-Kongress, der vom 22.03.-25.03.2017 in Ulm stattfinden wird, weist die DGKJP auf diesen zentralen Bedarf aller Kinder bei der Teilhabe explizit hin.

Es sollte eine gute gesundheitliche Versorgung von Flüchtlingskindern und jugendlichen Flüchtlingen gewährleistet werden. Dies ist vor allem auch an den Schnittstellen zur Volljährigkeit erforderlich (vgl. Stellungnahme der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaft und der Fachverbände vom 31.10.2014).

Die Datenlage zu akuten und längerfristig behandlungsbedürftigen psychischen Störungen bei begleiteten und unbegleiteten Flüchtlingskindern muss erheblich verbessert werden. Eine hinreichende Datenbasis ist eine Voraussetzung für eine rationale Versorgungsplanung und letztendlich eine vernünftige Gesundheitsversorgung aller Kinder und Jugendlichen in Deutschland, da Engpässe in der Versorgung, wie sie derzeit schon im Akut- und Notfallbereich zu beobachten sind, dann stets zu Lasten aller hilfsbedürftigen Kinder und Jugendlichen gehen.

 

Berlin, 02.06.2016

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Tobias Banaschewski
Präsident DGKJP

 

Download: Stellungnahme zur Gesundheitsversorgung der Flüchtlinge