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Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (PräventionsG-PrävG)

Autoren: Jörg M. Fegert, Maik Herberhold, Ingo Spitczok von Brisinski

1. Ausgangssituation

Das Bundesgesundheitsministerium hat mit Schreiben vom 31.10.2014 den Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prä-vention (PräventionsG- PrävG) vorgelegt und um Stellungnahme bis zum 21.11.2014 gebeten.


Grundsätzlich begrüßen die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), der Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BKJPP) sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BAG KJPP) zielführende, evidenzbasierte Maßnahmen zur Prävention. Ergebnisse des KiGGS-Survey implizieren eine stärkere Beachtung auch der seelischen Gesundheit und der emotionalen, kognitiven, sozialen und Verhaltensentwicklung von Kindern und Jugendlichen bei Prävention und im Rahmen der Früherkennung. Der vorliegende Gesetzentwurf trägt diesem Grundanliegen unserer Fachgesellschaft und der Fachverbände wenigstens teilweise Rechnung und wird deshalb grundsätzlich begrüßt. Gleichzeitig müssen wir feststellen, dass nach mehreren gescheiterten Anläufen für ein umfassenderes Präventionsgesetz hier nun in sehr eingeengter Weise Fragen der universellen Prävention und Fragen der Früherkennung adressiert werden. Wirksame Prävention, gerade im Kindes- und Jugendalter, ist oft systemübergreifend, bindet andere Bereiche wie Schule und Jugendhilfe mit ein und müsste deshalb z.B. über Kampagnen der BZgA hinaus in vernetzte Systeme, vor allem auf kommunaler Ebene, eingebunden werden.

Besonders deutlich wird dies am Beispiel der Kinderschutzthematik und der Frühen Hilfen. § 3 KKG regelt die Zusammenarbeit insbesondere der Akteure im Gesundheitswesen und der Jugendhilfe, wobei diese Vernetzung vor Ort im Gesundheitsbereich aber nicht ausreichend finanziert wird. Um eine effektive Prävention zu ermöglichen, müssen auch Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in die lokalen Netzwerke eingebunden werden. Entsprechend fordert der Wortlaut von § 3 Abs. 2 KKG, dass auch Angehörige der Heilberufe in die jeweiligen Netzwerke einbezogen werden sollen.
Primärprävention darf nicht nur als die Finanzierung von Informationskampagnen verstanden werden. Effektive Primärprävention geschieht vor allem auf kommunaler und Kreisebene und verlangt dort nach soliden, kontinuierlichen Vernetzungsstrukturen, welche gegebene Systeminkompatibilitäten zwischen Gesundheitssystem und Jugendhilfe gezielt überwinden. Wenn nun schon über dieses Gesetz Gelder aus der Solidargemeinschaft der Versicherten für verbesserte Primärprävention eingesetzt werden sollen, darf dies kein reines BZgA Refinanzierungsgesetz mit einem gewissen Ausbau der Früherkennungsuntersuchungen sein. Vielmehr muss verbindlich festgeschrieben werden, dass die indi-viduelle Früherkennung vor Ort mit einer lokalen Vernetzung verbunden werden muss. Darüber hinaus ist zu fordern, dass Präventionsmaßnah-men, welche auf diese Weise finanziert werden, in Bezug auf ihre Effekti-vität evaluiert werden müssen. Auch dies sollte im Gesetz stärker be-rücksichtigt werden, denn empirische Befunde, z.B. aus der Suchtprä-vention zeigen, dass manche gut gemeinten Kampagnen und angeblich primärpräventiven Aktivitäten in Schulen letztendlich das Suchtrisiko nicht vermindern, sondern mancherorts sogar gesteigert haben (vgl. entsprechende Übersichten der EMCDDA und unsere Expertise für die EMCDDA zur Prävention insbesondere indizierten Prävention im Suchtbereich).

Zu den im Gesetzentwurf vorgeschlagenen einzelnen Regelungen nehmen wir wie folgt Stellung:

2. Stellungnahme zum Regelungstext:

a. zu § 1 S.2 SGB V:

Der in § 1 neu einzufügende Passus stellt auf diejenigen Personen ab, die die kognitiven Fähigkeiten besitzen, sich um ihre gesundheitlichen Belange zu kümmern. Aus Sicht der DGKJP sollte nicht nur die gesundheitliche Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten erfasst sein, sondern es sollten auch die Familien der Versicherten angesprochen werden. Eine Bedeutung hat dies insbesondere für Kleinkinder, die ihre eigenen Belange noch nicht selbständig vertreten können und deshalb  zur Verwirklichung einer vernünftigen Prävention auf ihre Familien (bzw. die Sorgeberechtigten) angewiesen sind. Wir schlagen daher vor, nicht nur auf die Versicherten, sondern auch auf ihre Familien abzustellen. Dies würde auch dem Versichertenstatus der Kinder als Mitversicherte Rechnung tragen.

b. zu § 2 b SGB V:

keine Anmerkungen

c.  § 20 SGB V:

Die Überschrift der Norm lautet: „Primäre Prävention und Gesundheitsförderung“. In der internationalen Fachdebatte ist die ältere Klassifikation in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention in vielen Bereichen aufgegeben worden.
Stattdessen wird untergliedert in universelle Ansätze, selektive Ansätze und Ansätze der indizierten Prävention gem. der Definition des IOM (Institute of Medicine). Es sollte vor diesem Hintergrund überdacht werden, ob die Begrifflichkeiten auch im Gesetzentwurf geändert werden, zumal verschiedene europäische Organisationen, u.a. auch die europäische Sucht- und Drogenbehörde EMCDDA, mit diesem Präventionsbegriff arbeitet, und die Präventionsansätze entsprechend klassifiziert. Für diese Definitionen existieren auch empirische Anforderungen an die Überprüfbarkeit der Wirksamkeit der Ansätze.

Wünschenswert wäre, dass § 20 Abs.1 des Entwurfs auch biologisch bedingten Ungleichheiten von Gesundheitschancen besondere Beachtung schenkt, um nicht diejenigen (Kinder und Jugendlichen) auszuklammern, die bereits aus biologischen Gründen benachteiligt sind. Ungleichheiten von Gesundheitschancen sind nämlich meist multifaktoriell und können nicht alleine auf einen Faktor heruntergebrochen werden. Ein prinzipieller Ausschluss von Kindern, die von einer Behinderung bedroht sind oder behindert sind, widerspräche auch dem generellen Inklusionsgedanken. Universelle Prävention im Kindes- und Jugendalter muss alle Kinder zum Adressaten haben, um erfolgreich zu sein. Die kinder-und jugendpsychiatrische Fachgesellschaft und die Fachverbände begrüßen dennoch grundsätzlich, dass Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitlichen Handelns der Versicherten vorgesehen werden. Begrüßt wird auch, dass für diese Leistungen gemäß § 20 Abs.2
SGB V Handlungsfelder und Kriterien erarbeitet werden. Wir würden uns allerdings wünschen, dass die in § 20 Abs.3 SGB V gelisteten Gesundheitsziele psychische Erkrankungen noch stärker in den Fokus rücken. Die Bedeutung psychischer Erkrankungen in unserer Gesellschaft nimmt mehr und mehr zu, weswegen gerade dieser Bereich besonderer Beachtung bedarf.

Da die Weichen für ein gesundes Leben als Erwachsener meist schon in der Kindheit und Jugend gelegt werden, ist es unerlässlich bei der seelischen/psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen einen Schwerpunkt für Präventionsmaßnahmen zu setzen. Dies gilt umso mehr, als sich auch nach der ersten Welle der Wiederholungserhebung zum großen Kindergesundheitssurvey des Robert Koch Instituts (KiGGS-Survey) die hohe Prävalenz von psychischen Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland (jedes fünfte Kind) bestätigt hat. Der KiGGS-Survey, ähnlich wie die fachliche Debatte um die Ausrichtung der Früherkennungsuntersuchungen, macht deutlich, dass sich der Fokus immer stärker auf die gesunde psychische Entwicklung hin verlagert. Insofern sollte der Gesetzentwurf dies auch nachdrücklich widerspiegeln.
§ 20 Abs.3 SGB V greift dies nur teilweise auf. Daher schlagen wir vor, dass es in § 20 Abs.3 Nr. 4 SGB V besser heißen sollte: „körperlich und psychisch gesundes Aufwachsen“. In § 20 Abs.3 Nr. 6 SGB V sollte nicht allein auf Depressionen bei Kindern und Jugendlichen abgestellt werden, denn Depressionen im Erwachsenenalter haben verschiedene Vorläufererkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Wenn also die Depressionen speziell erwähnt werden, sollte gleichzeitig auf ihre verschiedenen Vorläufererkrankungen und Belastungen im Kindes- und Jugendalter abgestellt werden. Besser wäre es aus unserer Sicht noch generell auf psychische Störungen im Entwicklungsverlauf und traumatisierende Belastungen abzustellen, um gerade bei Kindern und Jugendlichen das breite Spektrum der emotionalen Störungen von Depressionen über Angststörungen bis hin zu Störungen des Sozialverhaltens und posttraumatischen Belastungsstörungen, um nur einige zu nennen, hinreichend zu berücksichtigen. Denn diese sind alle nachgewiesenermaßen Vorläufererkrankungen von Depressionen bei Erwachsenen und häufig auch mit nicht-suizidalem selbstverletzendem Verhalten und gerade auch im Jugendalter mit einer erhöhten Rate von Suizidversuchen verbunden sind. Dringend zu fordern ist schließlich, zu klären, inwiefern die durchgeführten Präventionsmaßnahmen in Bezug auf ihre Effektivität evaluiert werden.

d. § 20a SGB V:

Wir begrüßen dem Grunde nach das Konzept der Prävention in Lebenswelten.
Gerade in Kindertageseinrichtungen, in anderen Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe sowie in Schulen besteht großer Bedarf für Präventionsmaßnahmen. Wichtig erscheint aus unserer Sicht, dass die Bedingungen für eine Zusammenarbeit der beteiligten Systeme (insbesondere freie und öffentliche Träger der Kinder- und Jugendhilfe, Schule, Kinder- und Jugendärzte und Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten) optimiert wird. § 3 KKG hat z.B. die Frühen Hilfen, den frühen Kinderschutz und die Notwendigkeit der Vernetzung angesprochen und versucht aus Sicht der Jugendhilfe solche lebensweltbezogene Vernetzung gerade für den Kinderschutz zu regeln. Für die ärztliche Beteiligung an solchen Netzwerken besteht aber derzeit weder eine adäquate Finanzierung, noch eine entsprechende gesetzliche Regelung im Gesundheitsbereich. Dies sollte in § 20a SGB V unbedingt verankert werden.
Nicht nachvollziehbar ist aus unserer Sicht, warum die Familie als Keimzelle der Gesellschaft und als zentrale lebensweltliche Einheit hier nicht einbezogen wird. Gerade in der Prävention haben sich aufsuchende Konzepte, z.B. Familienbesuche, bewährt und sind u.a. auch in Deutschland evaluiert worden. Ein verengter Blick auf Institutionen schließt gerade in den frühen Altersgruppen, wo nicht alle Kinder automatisch in Institutionen erreicht werden können, bestimmte Kinder von der Erreichbarkeit durch die angedachten Präventionsmaßnahmen aus. Wenn auf der einen Seite der Bundesgesetzgeber mit dem Betreuungsgeld die häusliche und intrafamiliäre Betreuung von Kindern dezidiert fördert und gleichzeitig bei der Prävention aber die zentrale Lebenswelt der Familie ausklammert, müssen diese systematischen Brüche zu Problemen bei der adäquaten Umsetzung in der Praxis führen.

e. § 20 b SGB V:

Aus kinder- und jugendpsychiatrischer- und psychotherapeutischer Sicht ist zu betonen, dass gerade die Einstiegsphase in das Berufsleben zentral die Weichen für späteres Gesundheitsverhalten stellt. Deshalb sollten hier spezifische Angebote für Jugendliche und junge Erwachsene angedacht werden.
Die Stiftung der drei kinder- und jugendpsychiatrischen Verbände, Stiftung Achtung! Kinderseele (http://www.achtung-kinderseele.org/), setzt sich in Zusammenarbeit mit den Projekten VerA und Bildungsketten/ Berufseinstiegsbegleiter bei der präventiven Unterstützung des Einstiegs in Ausbildung und in den Beruf ein. Die derzeitige Debatte um die verlängerte Transitionsphase aus dem Jugendlichen- ins Erwachsenenalter sollte Anlass dazu bieten, gerade einen Fokus auf präventive Maßnahmen im Betrieb in der Altersgruppe zwi-schen 16 und 25 Jahren zu legen.

f. § 20 d bis § 20 g SGB V:

DGKJP,  BKJPP und BAG KJPP erachten auch die Entwicklung einer Natio-nalen Präventionsstrategie, nebst Einrichtung einer Präventionskonferenz für sinnvoll. Sinnvoll ist daneben auch, dass die Präventionskonferenz von einem sachverständigen Präventionsforum beraten werden soll.  Es sollte jedoch sichergestellt werden, dass keine Überschneidungen mit bereits bestehenden Präventionskonferenzen, beispielsweise zur Gewaltprävention, entstehen. Sinnvoll erscheint auch eine Abstimmung der einzelnen Präventionskonferen-zen. Da effektive Gesundheitsprävention oft nicht nur im Gesundheitswesen ansetzt, macht es auch Sinn die Zuständigkeiten der Ständigen Präventions-konferenz klar zu definieren.
Es ist sinnvoll, dass eine solche Präventionskonferenz kompetent und multi-professionell unter Einbeziehung von Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie beraten wird, da Prävention und Behandlung Hand in Hand gehen. Uns ist es wichtig zu betonen, dass von den Lehrstühlen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in Deutschland in den letzten Jahren zahlreiche Präventionsprojekte angeregt, wissenschaftlich durchgeführt und evaluiert wurden. Auf diese Expertise im Rahmen eines Präventionsforums zu verzichten, würde befürchten lassen, dass die Akzente we-niger bei der wissenschaftlichen Durchführung und Evaluierung als bei dem Generieren gutgemeinter Ideen gesetzt werden.  Wir möchten deshalb mit Nachdruck anregen, bei der Besetzung des Präventionsforums ausgewiesene kinder- und jugendpsychiatrische und -psychotherapeutische Expertise zum Beispiel im Bereich Entwicklung des Essverhaltens, im Bereich Sucht und Drogen, im Bereich Störungen des Sozialverhaltens und Delinquenz, im Bereich Frühe Hilfen und Kinderschutz, im Bereich Emotionale Störungen, selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität einzubeziehen. Wenn es nicht an anderer Stelle normiert werden soll, ist es sinnvoll, dies im Gesetzentwurf zu erwähnen.
Bei der Planung von Modellvorhaben im Sinne des § 20 g) SGB V sollte sichergestellt werden, dass diese entsprechend wissenschaftlicher Standards in der Praxis umgesetzt und evaluiert werden können.

g. § 26 SGB V:

Die Ausweitung der Früherkennungsuntersuchungen in § 26 SGB V auf das 18. Lebensjahr wird aus kinder- und jugendpsychiatrischer und -psychotherapeutischer Sicht nachdrücklich begrüßt. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass die zunehmenden psychischen Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen (vgl. KiGGS-Survey) adäquat adressiert und durch geeignete Screening-Verfahren aufgegriffen werden. Insbesondere freuen wir uns, dass die Anregung aus der letzten DGKJP-Stellungnahme zum Präventionsgesetz dahingehend aufgenommen wurde, dass § 26 Abs.1 SGB V einen Anspruch nunmehr bis zur Volljährigkeit vorsieht. Auf Bedenken stößt die Formulierung, dass Untersuchungsansprüche nur bestehen, wenn die Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährdet ist. Diese Einschränkung erscheint jedenfalls im Hinblick auf psychische Erkrankungen nicht zielführend. Denn es fehlt an Rechtssicherheit, wann eine Entwicklungsgefährdung in nicht geringfügigem Maß vorliegt. Hier sollte eine Konkretisierung dieses unbestimmten Rechtsbegriffs aufgenommen werden.
Im Übrigen ist es sehr positiv, dass § 26 SGB V nunmehr auch die Information von Kindern, Jugendlichen und Eltern unter anderem über Unterstützungsangebote umfasst. Hier sollte unbedingt eine größtmögliche  Partizipation von Kindern und Jugendlichen betont werden. Dies entspricht den Vorgaben der UN-Kinderrechtskonvention (Art.12 UN-KRK), wobei selbstverständlich nicht verkannt wird, dass eine Partizipation von Kindern und Jugendlichen sich immer an Alter und Einsichtsfähigkeit orientieren sollte.
Zu prüfen sein dürfte, inwiefern aus dem Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen auch eine irgendwie geartete Verpflichtung der Sorgeberechtigten abgeleitet werden kann, entsprechende Untersuchungen in bestimmten Zeiträumen auch wahrzunehmen (jedenfalls für Zeiten bis zur Einschulung). Ein wirksamer Kinderschutz setzt voraus, dass gerade junge Kinder, die ihre eigenen Interessen noch nicht bzw. kaum wahrnehmen können, überhaupt Zugang zu diesen Leistungen finden. Hier haben einzelne Bundesländer in diversen Landeskinderschutzgesetzen unterschiedliche, teilweise widersprüchliche, Regelungen getroffen.

h. § 65a SGB V:

Es könnte hilfreich sein, dass der Bonus künftig als Geldleistung zu gewähren ist.

i. § 130 a SGB V:

keine Anmerkungen

j. § 132 e) SGB V:

keine Anmerkungen

k. § 132 f) SGB V:

keine Anmerkungen

l. § 16 Abs.2 Nr. 1SGB VIII:

keine Anmerkungen

m. § 78 c Abs.1 S.3 SGB VIII:

Erfreulich ist, dass § 78 c Abs.1 S.3 SGB VIII nunmehr erweitert werden soll, und nun auch explizit auf die Schaffung eines gesundheitsförderlichen Lebensumfeldes abstellt.

3. Stellungnahme zu den Eckpunkten:

Entscheidend ist aus kinder- und jugendpsychiatrischer und  -psychotherapeutischer Sicht, dass der Gesetzentwurf ausreichend berücksichtigen sollte, dass Prävention gerade bei Kindern und Jugendlichen besondere Bedeutung hat und dass deshalb Familie bei Prävention im Kindes- und Jugendalter neben Institutionen als wesentlicher Rahmen immer mit gedacht werden muss, da durch Prävention und Unterstützung eines gesunden Aufwachsens in der Familie, die Weichen für ein gesundes (Erwachsenen)leben gestellt werden. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse des KiGGS-Survey, wonach sowohl 2007 wie jetzt bei der ersten Nachuntersuchungswelle relativ stabil knapp 20% der Kinder und Jugendlichen psychische und Verhaltensauffälligkeiten zeigen, bedarf es insbesondere auch der Prävention von psychischen Erkrankungen.
Ziel des Gesetzentwurfs und Aufgabe von Prävention ist es, Wissen, Befähigung und Eigenverantwortung zu einer gesundheitsbewussten Lebensführung zu erhalten. Für Kinder und Jugendliche ist es in diesem Zusammenhang wichtig, dass sie an den hierfür geschaffenen Prozessen beteiligt werden. Unter Berücksichtigung des Alters des Kindes bzw. Jugendlichen muss seine Anhörung und Beteiligung gem. UN-Kinderrechtskonvention, und nicht nur die der Eltern, gesichert werden. Das partizipative Element ist ebenso wie Ansätze der „Peer“-Orientierung in der Prävention, die besonders bei Jugendlichen große Bedeutung haben, im Entwurf nicht (hinreichend) berücksichtigt.

Berlin, 21.11.2014  

Für die DGKJP:
Prof. Dr. med. Jörg Fegert
Präsident DGKJP

Für den BKJPP:
Dr. med. Maik Herberhold
Vorsitzender BKJPP

Für die BAG KJPP:
 Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski
Vorsitzender BAG KJPP

Quelle:

Fegert JM, Schepker, R., Keller F, Ludolph AG, Plener PL, Williamson, A.E., Volmer-Berthele, N., Weninger, L.E. & Kapusta, N.D., 't Hart-Kerkhoffs,L. 2009, Preventing Later Substance Use Disorders In At-Risk Children and Adolescents a review of the theory and evidence base of indicated prevention, 1.th edn, Office for Official Publications of the European Communities, Luxemburg.

Download:Stellungnahme der Kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaft und der Fachverbände zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention