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PEPP: Ausführungen zum Modellparagraphen vom 25.06.2014

Zur Berücksichtigung des Fachs Kinder- und Jugendpsychiatrie bei innovativen Versorgungsmodellen

I.    Ausgangssituation

Obwohl im § 64 b SGB V die „besondere Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie“ explizit gefordert wird, sind bisher – mit zwei Ausnahmen, auf die später eingegangen wird – keine innovativen Versorgungsmodelle entstanden. Die Ursachen hierfür sind zu analysieren und Konsequenzen zu ziehen. Die drei Fachverbände des Fachs erläutern im vorliegenden Papier die notwendigen Konsequenzen.


II.    Der § 64b SGB V

Der § 64b SGB V, Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen,  sollte nach Intention des Gesetzgebers rechtliche Voraussetzungen dafür schaffen, dass eine Verbesserung der Patientenversorgung gewährleistet ist. Ausdrücklich angesprochen wird im Paragraphen die sektorübergreifende Leistungserbringung, die komplexe psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld sowie die Notwendigkeit, in jedem Land unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie mindestens ein Modellvorhaben nach Satz 1 durchzuführen.

III.    Die „Bestandswahrungsklausel“ verhindert Modellvorhaben

Die Konstruktion der „Bestandswahrungsklausel“ als Norm im Gesetz setzte in der Praxis falsche Anreize, die eine Modellentstehung verhinderte: Offen-sichtlich war durch die Einführung dieser Norm intendiert worden, Widerstand der bestehenden regionalen Versorgungsmodelle gegen PEPP dadurch zu relativieren, dass für sie eine Ausnahmeregelung geschaffen wurde. Diese Ausnahmeregelung sollte einen Verbleib außerhalb des Systems bei relativ freier Verhandlung der Kosten ermöglichen.

In einem Gespräch mit Personen aus dem APK Vorstand erläuterte der CDU Abgeordnete Spahn das Vorgehen: „Zentrales Anliegen unserer Politik ist die Umstellung des Entgeltsystems, eine Bestandswahrungsklausel sichert den Fortbestand von Modellen.“ Genauso ist es gekommen. Seit der Verabschiedung des PsychEntgG mit dem Modellparagraphen sind die ohnehin schon existierenden Modelle, z.B. mit Regionalbudget, zum großen Teil in neue Modellverträge überführt worden. Leider sind in den zwei Ausnahmefällen, in denen es in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Modellvorhaben gibt, keine niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten berücksichtigt worden. Die Krankenhäuser, die Verträge geschlossen haben, fungieren als Monopolanbieter und die beteiligte AOK als die Versicherung, die den größten Anteil der lokalen Bevölkerung versichert. Beide Modelle sind nicht als eigenständiges kinder- und jugendpsychiatrisches Modell entstanden, sondern im Kontext einer allgemeinen, vor allem auf die Erwachsenenpsychiatrie ausgerichteten Modellgestaltung, im Rahmen der Gesamtvereinbarung mit den psychiatrischen Krankenhausträgern geschlossen worden.

Krankenhäuser mit einem derzeit niedrigen Tagessatz, also potentielle Konvergenzgewinner, finden durch die Konstruktion der derzeitigen Norm keine materiellen Anreize dafür, sich auf Modellvorhaben einzulassen, da in den Modellen nur ein fakultativer Bezug zum PEPP-System hergestellt wird. Aus unserer Sicht ist zum Zwecke der Vergleichbarkeit hingegen eine verpflichtende Einführung des PEPP-Systems gerade in den Modellen sinnvoll und der innovativen Grundidee angemessen.

Die differenzierte Leistungsdokumentation durch die von InEK und DIMDI eingeführten Instrumente sollte genutzt werden. Dadurch wird eine gerechte Finanzierung innovativer, extramuraler und intensiver Behandlungsansätze im Vergleich zur Regelversorgung gefördert.

Zudem ist die Rolle des InEK zu klären: Eine patientenbezogene Zusammenführung von Fällen ist sinnvoll, damit ein Vergleich mit den Gesamtdaten ermöglicht wird. Nach Ablauf der Modellprojekte könnte sich sonst das zusätzliche Problem stellen, „Inseln der Versorgung durch Modelle“ mit z.T. alten Preisfindungsmechanismen in ein neues System zu überführen.

Im Folgenden werden Punkte, die die jetzige Sondersituation in der Kinder- und Jugendpsychiatrie betreffen, aufgeführt. Berücksichtigt werden muss hierbei insbesondere das erfreulicherweise relativ kleine Mengengerüst (Fälle und Verweildauer) bei Kindern und Jugendlichen, die als Patienten einer besonders intensiven psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung bedürfen und die Tatsache, dass Marktmechanismen der Konkurrenz zwischen den Krankenkassen hier nicht greifen können.

Auf Grund der im Folgenden dargestellten Probleme in der Praxis, kommen wir schließlich zu Lösungsvorschlägen.

1.    Abschluss einer Vereinbarung zu einem Modellvorhaben mit den Kostenträgern:

Im Gesetz wurden die „Marktmechanismen“ einer Konkurrenz der Krankenkassen untereinander abgebildet. Die PKV kann laut § 64b SGB V einer Vereinbarung beitreten, ebenso gilt explizit nicht, wie in der Pflegesatzverhandlung, das Prinzip „gemeinsam und einheitlich“ (Vertrags-parteien nach § 18 Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes) für alle Kostenträger.

a)    Für Kinder und Jugendliche greifen jedoch Marktmechanismen nicht, da sie nicht eigenständig die Versicherung wählen, sondern deren Eltern Empfänger sozialer Transferleistungen sind. Zudem sind diese oft über die Kommunen, ohne eigene Wahlmöglichkeit, bei der AOK versichert. Diese Gruppe ist unter unseren Patienten (kinder- und jugendpsychiatrische Störungen weisen, u.a. laut KIGGS-Survey, eine deutliche Unterschichtlastigkeit auf) stark überrepräsentiert.

Ein Vertragsabschluss ohne die AOKen beträfe wie im Fall Baden-Württemberg (noch in Vorverhandlung) somit nur 50 % der Patienten, ein Vertragsabschluss ohne die VdEK-Kassen schlösse wie im Modellprojekt Nordhausen 25 % der Patienten aus.

Die föderale und sektoral aufgeteilte Binnenstruktur der einzelnen Krankenversicherungen erschwert den Fachverbänden und Interessengruppen zusätzlich die Verhandlungen. Wenn es vom Gesetzgeber intendiert war, Marktmechanismen wie z.B. eine Konkurrenz der Krankenversicherungen untereinander als Anreizsystem zu nutzen, so sehen wir hier für den Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie Bedingungen, die sich grundsätzlich von der Erwachsenenpsychiatrie unterscheiden: Kinder und Jugendliche sind als Familienmitversicherte in der Regel bei ihren Eltern im Rahmen der Familienmitversicherung beitragsfrei mit-versichert. Welches ökonomische Interesse könnte eine Krankenversicherung haben, dieses Klientel durch innovative Modelle als Versicherte zu werben? Man müsste doch eher die Sorge haben, dass man eine Gruppe von kostenintensiven, gleichzeitig aber beitragsfrei versicherten Menschen in seine Versichertengruppe aufnimmt. Rein ökonomisch betrachtet, ergibt sich durch Modellprojekte bei Kindern und Jugendlichen auch kein Anreiz durch den etwaigen Wegfall von Krankengeldleistungen, die ja in dieser Altersgruppe noch keine Rolle spielen.

b)    Kinder-und jugendpsychiatrische Abteilungen umfassen im Mittel 40,7 Betten (laut Statistischem Bundesamt und Gesundheitsbericht des BMG gab es 2012 143 Einrichtungen mit 5.825 Betten). Geht man davon aus, dass für rund 25 % der dort behandelten Kinder und Jugendlichen eine vorzeitige Entlassung in die Familie bei sektorübergreifender Behandlung in Frage käme, ist eine Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern im annähernden Umfang eines multiprofessionellen Stationsteams (für 10 Patienten) erforderlich. Nur so kann die gleiche – multiprofessionelle – Behandlungsqualität stationsersetzend angeboten werden wie im vollstationären Behandlungsfall.

Für die Komplexität kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen höheren Schweregrades ist das multiprofessionelle Team deswegen unabdingbar, da die Kinder in aller Regel Störungen ihrer Funktionen und ihrer Teilhabe in verschiedenen Lebensbereichen aufweisen (z.B. familiäre Interaktionen, Entwicklung von Funktionen, schulische Integration, Freizeitgestaltung und Freundschaften, materielle Absicherung). Werden allerdings aufgrund einer versicherungsbedingten Selektion die zu behandelnden Patientengruppen zu klein (z.B. nur noch 12 % einer stationären Klientel anstelle 25 %), ist es kaum noch möglich, solch ein multiprofessionelles Team zusammenzustellen, zumal es sich in einem Modell mit „verzahnter Tätigkeit“ sowieso um Teilzeittätigkeiten – stationär plus stationsersetzend – der gleichen Personen handeln sollte

.c)    Die Abrechnung und Datenerfassung für nur einen kleinen Teil der Patienten notwendigerweise anders zu gestalten als für den Rest einer Abteilung ist 1. verwaltungsseitig sehr unökonomisch und 2. stark fehleranfällig, wenn zwei Systeme mit eher kleinen Mengen parallel bedient werden sollen. Des Weiteren sind die zu erzielenden Gruppengrößen für eine Begleitevaluation dann so klein, dass die Daten weder in versorgungspolitischer, noch in ökonomischer Hinsicht, noch hinsichtlich der Effektivität der Behandlung aussagefähig sein können, da keine hinreichende „statistische Power“ im zu erwartenden Zeitraum erzielt werden kann.

Fazit: Nur „gemeinsam und einheitlich“ mit allen Kostenträgern sind hinreichend große Patientenzahlen erreichbar, ist ein sektorübergreifendes Team groß genug um die erforderliche Struktur¬qualität des Behandlungsteams für Kinder und Jugend-liche zu bieten und sind aussagekräftige Datenmengen zu erzielen.

Lösungsvorschlag:

Vorgeschlagen wird eine Ausnahmeregelung für die kinder- und jugendpsychiatrische und -psychotherapeutische Versorgung, z.B. über den Verordnungsweg oder über eine Einflussnahme auf die Selbstverwaltungspartner oder jeden weiteren Weg der möglichst schnell zielführend erscheint. Wichtig wäre explizit zu formulieren:
 „Für die Altersgruppe der unter 18-Jährigen sind aufgrund der sonst zu geringen Anzahlen modellhaft zu versorgender Patienten gemeinsame Verträge aller beteiligter Kostenträger einheitlich abzuschließen“ (Kontrahierungszwang).

Gleichzeitig könnten im Rahmen einer solchen Ausnahmeregelung auch die Konkretisierung einer verpflichtenden Begleitevaluation (s.u.) und weitere wichtige Details geregelt werden.

2.    Festlegungen hinsichtlich des sektorübergreifenden Settings eines Modellvorhabens

Die drei kinderpsychiatrischen Fachverbände begrüßen nachdrücklich die sektorübergreifende Qualität und die ausdrücklich hervorgehobene Bedeutung einer Behandlung im häuslichen Umfeld durch den § 64b SGB V.

Eine wirklich sektorübergreifende Versorgung kann allerdings nur durch Einbezug niedergelassener Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten erreicht werden. Außer über bereits im Fachgebiet umgesetzte Konstruktionen wie der Möglichkeit einer Teilzeiteinstellung von niedergelassenen Kollegen (erlaubt seit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2007) in einer Klinikeinheit (z.B. der Psychiatrischen Institutsambulanz, PIA) gibt es keine bisher realisierbar erscheinende Möglichkeit, Finanzmittel einem regionalen ambulanten Versorgungsmodell zuzuordnen. Überdies gibt es eine Ausschlussregel im Rahmen der Regularien zur Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV), die eine gleichzeitige Behandlung in SPV und PIA nicht möglich macht. Hilfsweise kann derzeit nur in einer identischen strukturellen Einheit („PIA-in-der-Praxis“) für einen Patienten unter Erhalt der Behandlungskontinuität zu einem passenden Zeitpunkt der Behandlung ein Übergang von der krankenhausnahen in die allgemeine ambulante Versorgung erfolgen, wodurch die Sektoren allerdings erhalten bleiben.

Die Versorgungsgebiete der Abteilungen und Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sind im Durchschnitt dreimal so groß wie die Versorgungsgebiete der Erwachsenenpsychiatrie. Aufsuchende Behandlung muss in den einzelnen Bundesländern im Rahmen von Modellvorhaben weitaus weniger restriktiv ermöglicht werden als teilweise in den PIA-Verträgen festgelegt (hier gibt es teilweise Einschränkungen, die z.B. als maximale Fahrzeit ausgedrückt sind). Unabdingbar ist eine Flexibilisierung und Ermöglichung synergistischer Zusammenarbeit von Kliniken und ihren Ambulanzen mit niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiatern.

Die niedergelassenen Fachärzte und ihre sozialpsychiatrischen Mit-arbeiter sollten explizit ermächtigt werden, Teile der Modellversorgung aus den Praxen heraus zu erbringen und Schnittstellenprobleme mit den Kliniken zu minimieren. Sie sollten als bisher nicht benannte eigenständige Partner in die Modellvorhaben eintreten können.

Lösungsvorschlag:

Modellvorhaben für Kinder und Jugendliche sollten, wenn sektorübergreifend, unter Einbezug niedergelassener Kinder- und Jugendpsychiater und –psychotherapeuten sowie deren sozialpsychiatrischer Teams durchgeführt werden.

Hierzu wäre der Einbezug der Kassenärztlichen Vereinigungen im Sinne einer Erweiterung der Möglichkeit eines Vertragsabschlusses gemäß § 63 Abs.6 SGB V und damit die Möglichkeit eines gemeinsamen Einbezugs in einen Vertrag nach § 64 b  SGB V zu prüfen und zu fördern.

3.    Bisher keine festgelegte Verpflichtung zur Begleitevaluation

Nicht einmal hinsichtlich einer Basiserhebung durch Datenlieferung an das InEK haben nach unserem Informationsstand die Selbstverwaltungspartner GKV-SpiV/PKV und DKG Einigkeit erzielen können (zumindest nicht bis zur gesetzlich festgelegten Frist, dem 31.12.2012). Es bestanden v.a. in Hinsicht auf Kostendaten unterschiedliche Auffassungen.

Sollen Modellvorhaben auch laut der Intention des § 17d) KHG zur Prüfung eines alternativen Finanzierungssystems dienen, müssen selbstverständlich auch Kostendaten erhoben werden. Ein grundlegender Streitpunkt ist die Frage, ob Modellhäuser sich verpflichten lassen, PEPP-Daten zu liefern. Hier wurden in den beiden Modellen in der KJPP unterschiedliche Entscheidungen getroffen (Nordhausen ohne, Zwickau mit PEPP).

Darüber hinaus ist bisher eine nur sehr unterschiedliche Bereitschaft erkennbar, die erforderliche Begleitevaluation auch zu finanzieren. Das führt schlimmstenfalls dazu, dass ggfs. Daten sehr geringer Datengüte geliefert werden, die ein Modellvorhaben politisch „unbrauchbar“ machen können, oder dazu, dass Daten geliefert, aber nicht adäquat ausgewertet werden.

Derzeit bestehen nur „kleine“ Lösungen auf freiwilliger lokaler Ebene. Hierdurch entsteht die Gefahr, dass a) keine vergleichbare Baseline an verschiedenen Standorten erhoben wird, um Veränderungsmessungen durchführen zu können, b) die erhobenen Daten an jedem Modellstandort mit unterschiedlichen Instrumenten erfasst werden und daher nicht vergleichbar sind, und c) dass zusammenfassende und abstrahierende Analysen nicht unternommen werden, die regionale Besonderheiten herausarbeiten könnten und eine allgemeine politische Auswertung unterstützen würden, geschweige denn einen Transfer in andere Regionen ermöglichen könnten.

Lösungsvorschlag:

Welche Leistungsdaten zu vereinbaren und welche Daten zu liefern sind, muss zentral geklärt und seitens des BMG festgelegt werden, um Vertragsabschlüsse nicht weiter zu blockieren.

Aus Sicht der drei Fachverbände ist es logisch, im Rahmen einer zwingenden gemeinsamen Evaluation zwischen Krankenhaus-, Niedergelassenen- und Kassenseite für eine PEPP- und KV-Abrechnungs-Datenlieferung zu votieren, aber auch für eine zwingende Erfassung von Strukturdaten einer Abteilung einschließlich der Personalausstattung, der Größe des Versorgungsgebietes, der vorhandenen Versorgung durch niedergelassene Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie und soziodemo¬graphischer Daten wie Jugendarbeitslosigkeit, Armutsquote und Anteil an Bewohnern mit Migrationshintergrund sowie Pflichtversorgung.

Der große Vorteil von Modellvorhaben in einem umgrenzten Fachgebiet wie der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in Bezug auf die bessere Machbarkeit einer Begleitevaluation hinsichtlich der patienten¬bezogenen Grunddaten, des Basisassessments und des outcomes sowie der Kostendaten sollte aktiv und mit Gestaltungswillen genutzt werden.

Für die Unterstützung der Datenlieferung und die Evaluation ist eine von der Datenstelle InEK unabhängige Forschungsgruppe verantwortlich zu verpflichten. Diese kann ergänzend zum von uns begrüßten "strukturierten Dialog" für den Bereich der Modellvorhaben anstelle der von vielen Verbänden geforderten Expertenkommission das BMG und den Gesundheitsausschuss beraten und im Sinne eines Bundesmodellprogramms eine öffentliche Ergebnispräsentation vorbereiten. Erfolgreich wird ähnliches gerade im Bereich der SPV-Praxen seitens der Kassen und der KBV durchgeführt. Die Träger eines Modells (Versicherungen, Kliniken, Niedergelassene) werden zur Datenerhebung und -lieferung verpflichtet und tragen bereits darüber zusätzliche Kosten.

 

Download: Ausführungen zum Modellparagraphen vom 25. Juni 2014