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Gemeinsame Stellungnahme zum PEPP Weiterentwicklungsbedarf vom 12. September 2014

Konsentierte Stellungnahme der Verbände und der wissenschaftlichen Fachgesellschaft der Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie zum Weiterentwicklungsbedarf des PEPP-Systems, zu möglichen Alternativen zum PEPP-System und zu Ansatzpunkten für eine Weiterentwicklung der Versorgung gemäß Schreiben des Bundesministers für Gesundheit vom 17.07.2014

Einleitung

Die aktuelle Debatte um die Einführung eines neuen Entgeltsystems in der Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie und  -psychotherapie hat teilweise zu einer verstärkt technischen Diskussion von Teilaspekten der Entgeltentwicklung geführt. Dabei drohen zentrale Perspektiven der betroffenen Adressaten und drängende Probleme einer fachlichen Weiterentwicklung in den Hintergrund zu treten. Diskutiert wird vorrangig die Durchführung einer „Währungsreform“ und eine leistungsgerechte Bepreisung. Inhaltliche Reformen des bestehenden Systems der Krankenhausversorgung, wie sie im KHRG noch angesprochen waren, sind leider aus dem Blickfeld der fachlichen Diskussion geraten.


Die Gesundheitsministerkonferenz hat im Juni 2014 das BMG gebeten, eine unabhängige Expertenkommission einzurichten, um die grundlegende Überarbeitung des Psych-Entgeltsystems beratend zu unterstützen. Wir als Vertreter der Fachrichtung Kinder- und Jugendpsychiatrie und  psychotherapie haben in diesem Zusammenhang betont, dass eine spezifische Berücksichtigung der kinder- und jugendpsychiatrischen Besonderheiten sowohl in den bestehenden Gremien (G-BA) als auch in evtl. neu einzurichtenden Gremien geboten ist.
Im KHRG waren vier zentrale Punkte genannt, die teilweise mit der technischen Debatte über die PEPP-Einführung eher in den Hintergrund getreten sind:

  • Personalqualität (initiale Wiederherstellung der Personalausstattung gemäß Psych-PV in allen Krankenhäusern)
  • bedarfsgerechte Tagesentgelte für die Krankenhausbehandlung und teilstationäre Behandlung „medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen“ (kein Diagnosebezug!)
  • Prüfung der Einbeziehung der Institutsambulanzen sowie anderer pauschalierender Finanzierungsformen (bisher systematisch ausgeblendet) 
  • Evaluation (die bisherige Begleitforschung in Bezug auf die in unserem Fach ohnehin nur marginal entstandenen Modelle ist heterogen und orientiert sich nicht an gemeinsamen Prinzipien, die Vergleichbarkeit sichern würden)

Vor dem Hintergrund der ursprünglichen Intentionen des Gesetzgebers kann man entweder einen hohen Weiterentwicklungsbedarf des PEPP-Systems oder den Umstieg auf mögliche alternative Systeme diskutieren, wobei die inhaltlichen Themen überschneidend sind.

1. Weiterentwicklungsbedarf des PEPP-Systems

Zunächst gilt es festzuhalten, dass das PEPP-System derzeit schon einige klare Forderungen einer fachspezifischen, kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung erfüllt, z.B. eine klare Trennung der Finanzierung der Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr von der Behandlung Erwachsener (UN Kinderrechtskonvention) und die Festlegung, dass Kinder von „Kinderspezialisten“ behandelt werden müssen (Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und  psychotherapie) um diese spezielle Finanzierung zu rechtfertigen. Eine Abgrenzung in Bezug auf Leistungen der Erwachsenenpsychosomatik im Kindesbereich ist in den ersten Änderungen der PEPP-Reform schon erfolgt.

Einige der im Folgenden genannten Punkte sind in der Diskussion und es besteht Hoffnung, dass auch das aktuelle PEPP-System in seiner weiterentwickelten Form ab 2015 auf bestimmte Probleme eingehen wird, indem z.B. Tagesbezug und Einbezug des Entlasstages in die Finanzierung ohne Degressionsstufen auch für Kinder und Jugendliche eingeführt werden.

a.    Wegfall der Degression

Begründung: Die durchschnittliche Verweildauer in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie hat sich in den letzten Jahren auch ohne finanziellen Anreiz stark verkürzt: Betrug die durchschnittliche Verweildauer 1991 noch 126,3 Tage, hat sie sich bis 2012 um 70% auf 37,3 Tage verkürzt (Quelle: Statistisches Bundesamt). Die durchschnittliche Verweildauer über alle Fachgebiete verkürzte sich dagegen im selben Zeitraum von 14,0 Tagen auf 7,6 Tage, also nur um 45% im Vergleich zu 70% in der Kinder- und Jugendpsychiatrie.
Dies ist nur zum Teil auf Fortschritte in der Behandlung zurückzuführen. Eine bedeutsame Ursache stellt ebenso die starke Zunahme der Inanspruchnahme  durch notfallmäßige Krisenbehandlungen von wenigen Tagen dar.  Hier gilt es negative Effekte im Sinne einer „Drehtürpsychiatrie“ und eines „Wanderns zwischen den Versorgungssystemen“ zu vermeiden.

Bei der durchschnittlichen Verweildauer handelt es sich um eine rechnerische Größe, die sich aus geplanten stationären Behandlungen mit einer Dauer von meist 2 bis 4 Monaten einerseits und notfallmäßigen Krisenbehandlungen von meist 2 bis 10 Tagen andererseits zusammensetzt. Da die notfallmäßigen Krisenbehandlungen nicht immer die Voraussetzungen für die PEPP Prä-Strukturkategorie P002A „Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen, Einzelbetreuung mit sehr hohem Aufwand“ bzw. P002B „Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen, Einzelbetreuung mit hohem Aufwand“ erfüllen, fallen unter die restlichen, diagnosebezogenen PEPP-Kategorien der Strukturkategorie „Kinder- und Jugendpsychiatrie, vollstationär“ (PK01Z bis PK14B) nicht nur die geplanten Behandlungen, sondern auch ein Teil der notfallmäßigen Krisenbehandlungen. In den länger dauernden Behandlungen findet sich eine überwiegend andere Patientenklientel. Die im PEPP-System definierten Degressionsgrenzen vermischen damit aus unserer Sicht „medizinisch unterscheidbare Patientengruppen“ unzulässig.
Stattdessen ist aus fachlicher Sicht erforderlich: Angemessene Gegenfinanzierung der ersten 10 Tage einer vollstationären kinder- und jugendpsychiatrischen Krankenhausbehandlung, danach gleichbleibender Tagessatz ohne weitere Degression.
Dies ist bereits weitgehend für 2015 vorgesehen.

b.    Unterscheidung von geplanter Intervalltherapie und ungeplanten notfallmäßigen Wiederaufnahmen bzgl. der Fallzusammenführung

Da bei ungeplanten, meist notfallmäßigen Wiederaufnahmen in der Regel nahezu derselbe Behandlungsaufwand entsteht wie bei Erstaufnahmen, muss dies gegenfinanziert sein. Eine Fallzusammenführung im Sinne der Fortsetzung einer geplanten Behandlung ist daher nicht angemessen.

c.    Definition medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs für medizinisches Personal bei begrenztem Dokumentationsaufwand

Diagnosen nach ICD-10 sind hierfür in der Kinder- und Jugendpsychiatrie weitgehend ungeeignet, was zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten der letzten Jahrzehnte einheitlich gezeigt haben. Stattdessen muss eine Unterscheidung nach Bedarf an Betreuungs- und Behandlungsintensität erfolgen.
Die Definition der Patientengruppen sollte nur einen begrenzten, überschaubaren Dokumentationsaufwand benötigen, ohne zusätzlichen, nicht gegenfinanzierten Ressourcenverbrauch, ohne Pseudogenauigkeit und ohne zusätzliche Kompromittierung des Schutzes besonders sensibler psychiatrischer Patientendaten.
Mit dem Multiaxialen Klassifikationsschema steht uns ein seit Jahrzehnten eingeführtes, wissenschaftlich fundiertes Instrument zur Verfügung, das nicht nur die psychiatrischen Diagnosen, Aspekte der Entwicklung und die körperlichen Begleiterkrankungen erfasst, sondern auch eine valide und reliable Klassifikation der psychosozialen Rahmenbedingungen ermöglicht. Letztere erklären einen großen Teil des Ressourcenverbrauchs in unserem Fachgebiet, der durch familienbezogene Interventionen, schul- und ausbildungsbezogene Interventionen oder Koordination mit Einrichtungen der Jugendhilfe entsteht.
Durch Einbezug dieser Variablen, deren Erhebung ohnehin seit vielen Jahren zur Alltagsroutine in unserem Fachgebiet gehört, kämen wir schnell zu einer kostentrennenden adäquaten Problembeschreibung unserer Patienten.

d.    Unterstützung sektorenübergreifender Behandlung
  1. Ein wichtiger Schritt der Verzahnung von ambulanter und stationärer bzw. teilstationärer Behandlung ist die Vergütung von OPS 9-691 „Erbringung von Behandlungsmaßnahmen im stationsersetzenden Umfeld“ (Hometreatment) im PEPP für alle kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken und Abteilungen (d.h. keine Beschränkung auf die Beteiligung an Modellprojekten).
  2. Ein weiterer wichtiger Schritt wäre eine Änderung der Norm des § 64 b) SGB V, oder wenigstens bundesweite Vorgaben, Erleichterungen und Anreize, um die Anzahl der realisierten kinder- und jugendpsychiatrischer Modellvorhaben nach § 64 b) deutlich zu erhöhen (bisher gibt es nur zwei Modelle in ganz Deutschland, vgl. hierzu unser Schreiben an das BMG vom 25.06.2014 zu den spezifischen Problemen um § 64 b) SGB V).
e.    Abkehr von einem ausschließlichen Bepreisungssystem

Eine ausschließliche Vereinheitlichung des „Preissystems“ (nur abbildbare Einzelleistungen) durch Einführung von PEPP kann den tatsächlichen örtlichen Anforderungen einer kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung mit hohem Qualitätsstandard sowie den lokal und regional unterschiedlichen Rahmenbedingungen des jeweiligen übergreifenden Versorgungsnetzes von Kindern und Jugendlichen (Jugendamt, Jugendhilfe etc.) nicht gerecht werden. Strukturkomponenten sind in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ein wesentliches Merkmal für die Qualität und Effektivität der Versorgung. Wichtig ist u.a. eine Begrenzung der Betten pro Station bzw. Behandlungsplätze pro Gruppe, da die altersadäquate therapeutische Gemeinschaft schnell überfordert wird und nicht mehr ausreichend positiv wirken kann, wenn die Anzahl der Kinder und Jugendlichen mit psychischer Störung zu groß ist. Weitere wichtige Strukturmerkmale, die der Finanzierung ohne direkte 1:1-Kopplung an Leistungszahlen bedürfen, sind unter f. und g. genannt. Das würde in unserer Auffassung die Hinwendung zu einem Budgetfindungssystem bedeuten.

f.    Zahlung von Sicherstellungszuschlägen für Krankenhäuser

Durch die – in vielen Bundesländern i.R. der Krankenhaus- bzw. Psychiatrieplanung vorgegebenen – Aufgaben der regionalen Pflichtversorgung entstehen den Kliniken unbestreitbar zusätzlich bedeutsame Kosten durch ständige Anwesenheit eines kinder- und jugendpsychiatrischen Arztes im Krankenhaus plus fachärztlichem Hintergrunddienst rund um die Uhr, durch verstärkte Nachtwachenbesetzung des Pflege- und Erziehungsdienstes auf den kinder- und jugendpsychiatrischen Stationen mit 24-Stunden-Bereitschaft zur Aufnahme von Kindern und Jugendlichen in schwersten, psychischen Ausnahmesituationen und akuten Krisen einschließlich Selbst- und Fremdgefährdung sowie durch Vorhalten von zusätzlichen Betten für krisenbedingte Überbelegungen etc.  Die Übernahme der Kosten dafür wurde bisher von den Kliniken zusätzlich zum sich aus der Psychiatrie-Personalverordnung ergebenden Personal je nach den lokalen Gegebenheiten mit den Krankenkassen verhandelt. Dies muss in analoger Weise auch in PEPP zusätzlich berücksichtigt werden als Differenzierung zwischen pflichtversorgenden und nicht pflichtversorgenden Abteilungen. Die Anzahl der benötigten Fachkräfte ist bundesweit nicht einheitlich zu bemessen, da viele Einflussfaktoren die Inanspruchnahme, die Komplexität der entsprechenden Patienten und die damit benötigten Vorhaltekosten bewirken.

g.    Sicherung der Behandlungsqualität

Kinder- und Jugendpsychiatrie ist das personalintensivste Fach unter den ohnehin personalintensiven Fächern der sprechenden Medizin, da medikamentöse, physikalische und aufwändige apparative Diagnostik im Vergleich zu anderen Fachgebieten eine weit geringere Rolle spielen, so dass Quantität und Qualifizierung des patientenversorgenden Personals eine maßgebliche Rolle in Hinsicht auf Leistungsstärke und Behandlungsqualität spielen. Zusätzlich ist der Personalaufwand durch die vollständige Übernahme der Aufsichtspflicht deutlich höher als bei erwachsenen Patienten.
Während die durchschnittliche Auslastung der Kliniken aller Fachgebiete in Deutschland trotz steigender Patientenzahlen bei 77 % liegt, beträgt der Nutzungsgrad in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie 92 % (Quelle: Statistisches Bundesamt). Von den jeweiligen Landesplanungsbehörden empfohlen wird ein Nutzungsgrad von 90 %, um Notfälle flexibel aufnehmen zu können und massive Überbelegungen mit Betten auf den Fluren durch erhöhtes Krisenaufkommen zu vermeiden. Die kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken und Abteilungen in Deutschland sind demnach ständig voll belegt, so dass bei den genannten räumlichen Problemen eine garantierte gute Personalausstattung eine Voraussetzung für eine gute Behandlungsqualität ist. Insofern sind Änderungen am ordnungspolitischen Rahmen zum Weiterentwicklungsbedarf zu zählen.
Wir geben zu bedenken, dass durch die zunehmenden Krankenhausprivatisierungen und den Trend zu vermehrt erlösorientiertem Denken auch bei den kommunalen und kirchlichen Trägern der ökonomische Druck auf das ärztliche Handeln zunimmt, mit möglichst wenig Ressourcen (d.h. Personal) möglichst hohe Umsätze zu erwirtschaften, zumal – wie bisher die Regel – bei gedeckelten Budgets Lohnkostensteigerungen nur durch Steigerung der Belegung oder durch weitere Rationalisierung abzufangen sind. Der Gefahr einer Verschlechterung der Behandlungsbedingungen unserer Patienten kann nur durch bindende Standards der Strukturqualität begegnet werden, deren Einhaltung extern überprüft wird.
Das PEPP-System in der aktuellen Version sieht keine Maßnahmen zur Sicherstellung der Qualität vor. Ein wesentlicher, von uns sehr begrüßter Punkt im Zusammenhang mit den jüngsten Entscheidungen war nicht nur der Aufschub bei der Umsetzung des PEPP-Systems, der nun Gelegenheit zur Diskussion bietet, sondern die damit verbundene Verschiebung (ebenfalls um zwei Jahre) des drohenden Wegfalls der Psychiatriepersonalverordnung. Insofern gilt es bei einer Weiterentwicklung der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung den Aspekt der Strukturqualität besonders zu berücksichtigen, weshalb wir unter 3. noch einmal explizit zu Fragen der Sicherung der Strukturqualität Stellung nehmen.

2. Mögliche Alternativen zum PEPP-System

Zentrale Kritikpunkte am derzeit sich entwickelnden PEPP-System sind, neben dem extremen Dokumentationsaufwand für Einzelleistungen, vor allem der dem DRG-System verwandte Diagnosebezug, der ursprünglich vom Gesetzgeber im KHRG nicht gewünscht war. Eine Alternative zum PEPP-System sollte also ein System darstellen, welches geeignete Kostentrenner erfasst, z.B. bezogen auf die notwendige Betreuungsintensität im stationären/ teilstationären Milieu zusätzlich zur Übernahme der Aufsichtspflicht bei Kindern und Jugendlichen, operationalisiert z.B. durch das Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung. Mit der Umsetzung der UN Behindertenrechtskonvention und im Kontext der UN Kinderrechtskonvention spielt das Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung eine zentrale Rolle bei der Gewährung sozialrehabilitativer Hilfen komplementärer Trägersysteme.
Ein vereinfachtes System, leistungsbezogen auf die notwendige Betreuungsintensität, erfasst über die Teilhabemöglichkeiten und Restriktionen, könnte folgendermaßen aufgebaut sein:

  1. Festlegung von Stufen eines notwendigen Personal- und Strukturaufwandes für ein geeignetes, auf die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen adäquat reagierendes stationäres/teilstationäres Milieu
  2. Direkt bepreiste OPS-Komplexpauschalen (getrennt von Intensivbehandlung) ohne Diagnosebezug und ohne Zeitbegrenzung, mit Tagesbezug
  3. Sub-Differenzierung der Komplexpauschalen oder Entwicklung von sehr wenigen Zusatz-OPS basierend auf alternativ
    1. dem bereits für die Kalkulationshäuser entwickelten Betreuungsintensitätsmodell (siehe oben)
    2. ICF (siehe oben, Grad der Teilhabebeeinträchtigung, evtl. auch operationalisiert über HoNOSCA; besser 6. Achse MAS, die seit langem in der KJP eingeführt ist und GAF entspricht) und/oder
    3. komplizierenden Faktoren wie Komorbidität gemäß ICD-10 GM und besonders hohen aufwandserfordernden psychosozialen Belastungen gemäß 5. Achse MAS (s.o.)
  4.  Zusätzliche Strukturkomponenten für das Vorhalten von Personal für Aufgaben der Pflichtversorgung gemäß einer zu aktualisierenden Psychiatriepersonalverordnung oder einer Nachfolgeverordnung mit rechtlich bindender Wirkung für Bereitschaftsdienste und Nachtwachen.  

Ziel eines leistungsbezogenen Entgeltsystems muss sein, dass die Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters, welche aufgrund ihrer starken Teilhabebeeinträchtigung den größten milieutherapeutischen Behandlungsaufwand verursachen, auch die höchsten, adäquat bepreisten Entgelte auslösen.

3. Ansatzpunkte für die Weiterentwicklung der Versorgung

Die Diskussion einer Weiterentwicklung der bestehenden Versorgungsmodelle ist gerade in der Kinder- und Jugendpsychiatrie von vorrangiger politischer Aktualität. Die Schnittstellen in der Versorgung sind andere als im Erwachsenenalter. Zentrale Gesprächspartner sind die föderal geregelten Schulsysteme mit einer jeweils unterschiedlichen, aber eine starke Resonanz in der Elternschaft auslösenden Inklusionsdebatte, und die kommunal organisierte Jugendhilfe mit ihren ambulanten, teilstationären und stationären Angeboten gemäß Bundesgesetz SGB VIII.

Verhaltensauffälligkeiten und psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland sind häufig (KIGGS-Survey des Robert-Koch-Instituts 2007). Die erste Wiederholungswelle von KIGGS 2014 (Hölling et al. 2014) bestätigt die Stabilität der Häufigkeit. Gleichzeitig ist für den selben Zeitraum, zwischen der Erstuntersuchung des KIGGS und der jetzt erfolgten Nachuntersuchung, in Bezug auf die meisten ICD-10 Diagnosen ein Anstieg der stationären Behandlungen im Kindes- und Jugendalter festzustellen (Auswertung aus Daten des Statistischen Bundesamts, Plener et al., eingereicht bei Nervenheilkunde: dieser Anstieg ist sowohl bei Jungen wie bei Mädchen signifikant; der signifikante Anstieg lässt sich trotz erheblicher demografischer Veränderungen, mit sinkenden Kinderzahlen im Osten ebenso belegen wie im Westen Deutschlands). Das EU-Grünbuch „seelische Gesundheit“ hat die langzeitlichen gesellschaftlichen Gesamtkosten für Kinder mit Verhaltensproblemen und Verhaltensstörungen (vgl. Scott et al. 2001) zum Anlass genommen, frühzeitige und adäquate Interventionen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu fordern. Kinder- und Jugendpsychiatrie ist dabei immer Familienpsychiatrie. Die Bella-Studie (Ravens-Sieberer 2006) zum KIGGS-Survey bestätigt frühere englische Befunde mit einem fast 5-fach erhöhten Risiko für psychische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter bei aktuellen Familienkonflikten: je mehr familiäre psychosoziale Belastungen bestehen, desto höher ist der Anteil von psychischen Auffälligkeiten betroffener Kinder (bei drei Risiken 30,7 %, bei vier Risiken 47,7 % aller Kinder).

Deshalb sind Verbesserungen an den Schnittstellen der Systeme dringend erforderlich, um die Inklusion (einschließlich Prävention und Früherkennung) von Kindern und Jugendlichen mit (drohender) seelischer Behinderung in Deutschland zu ermöglichen. Kinder- und Jugendpsychiatrie wird häufig als Unterform der Erwachsenenbehandlung angesehen. Kinder- und Jugendpsychiatrie unterscheidet sich aber maßgeblich von der Erwachsenenbehandlung, da Kinder- und Jugendpsychiatrie ohne entwicklungsfördernde Pädagogik nicht denkbar ist. Dies war schon bei der mittlerweile, in Hinsicht auf zusätzliche Erfordernisse wie der Fallzahlsteigerung, überarbeitungsbedürftigen Psych-PV erkannt worden, so dass ein eigenständiger Personalbedarf für die Kinder- und Jugendpsychiatrie dargestellt wurde. Auch die vorhandenen PEPP-Kalkulationen zeigen die besondere Intensität der kinder- und jugendpsychiatrischen, altersadäquaten Milieutherapie auf. Nach Psych-PV arbeiten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Ärzte, Psychologen, Krankenpflegepersonal, Erziehungsdienst, Ergotherapeuten, Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Heilpädagogen, Sprachheiltherapeuten und Logopäden, was heute durch weitere Berufsgruppen zu ergänzen wäre.

Kinder- und jugendpsychiatrische Abteilungen sind relativ klein (im Mittel 40,7 Betten; Quelle: Statistisches Bundesamt und Gesundheitsbericht 2012 des BMG). Die Versorgungsgebiete der Kliniken bzw. Abteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sind im Durchschnitt dreimal so groß wie die Versorgungsgebiete in der Erwachsenenpsychiatrie. Das bewirkt für die einzelnen Jugendlichen sehr unterschiedliche Chancen auf einen Zugang zur Versorgung, die ausgeglichen werden müssen.

Kinder und Jugendliche können nicht eigenständig ihre Krankenversicherung wählen, sondern sind als Familienmitversicherte von Eltern abhängig. Sie sind keine aktiven „Player“ im Wettbewerb der Krankenkassen um die bestmögliche Versorgung. Insofern ist von Kindern als Klientel auch keine Beeinflussung z.B. der Kassen in Bezug auf die Gestaltung spezifischer Modelle in der Versorgung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu erwarten. Eine größere Zahl von Empfängern von Sozial- und Transferleistungen (vgl. Kinderarmutsquote in Deutschland) sind ohne eigene Wahlmöglichkeiten über Kommunen versichert. Der Anteil dieser Versichertengruppe ist unter den Patienten der Kinder- und Jugendpsychiatrie überrepräsentiert. Auch die epidemiologischen Untersuchungen des Robert-Koch-Instituts zeigen eine deutliche Unterschichtswendigkeit von einzelnen psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen.

In der internationalen Debatte (vgl. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2008) hat sich für die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung ein so genanntes „continuum of care“ als zentrales Konzept herausgestellt. Unterschieden wird hier die ambulante Versorgung in Praxis oder Ambulanz von einer unserer traditionellen institutsambulanten Versorgung vergleichbaren Betreuung chronischer Patienten mit bestimmten Schwierigkeiten. Darauf folgt ein intensives Casemanagement, welches gemeindebasiert kombinierte psychiatrische, medizinische, rechtliche und psychosoziale Hilfen aus einer Hand anbietet. Nachweisliche Effekte zeigen in verschiedenen Untersuchungen Behandlungen im natürlichen Milieu, Hometreatment, aufsuchende Behandlung in Kinderheimen (dies alles auch durch deutsche Studien mehrfach belegt) und intensive Familienunterstützungsserviceleistungen, z.B. im Rahmen der multisystemischen Therapie, die derzeit, trotz zahlreicher internationaler Wirknachweise, in Deutschland nicht zum Einsatz kommt, da sie ein Zusammenwirken der Systeme verlangen würde. Darauf folgen dann tagesklinische Programme, gefolgt von Notfall- und Bereitschaftsdiensten zur Krisenintervention und die vollstationäre Behandlung.

Allein diese tabellarische Übersicht der amerikanischen Fachgesellschaft zeigt, wie holzschnittartig wir in Deutschland, trotz aller Rhetorik über sektorenübergreifende Versorgung, entweder nur über die ambulante Versorgung diskutieren und dort versuchen Stellschrauben zu verändern, oder eine Währungsreform im Krankenhaus einführen, ohne den tatsächlichen Entwicklungsbedarf zu berücksichtigen. Angesichts der Inklusionsdebatte sind verstärkte Hilfen, welche die Systemgrenzen sprengen und eine Intensität medizinsicher und psychosozialer Leistungen für bedürftige Kinder und Jugendliche dort ermöglichen, wo ihre Teilhabebeeinträchtigung am größten ist, evident erforderlich. Zentral in der Inklusionsdebatte ist die Beschulung von Kindern mit einer Behinderung. In den USA erhalten 70 % bis 80 % aller Kinder, die eine Intervention zur Förderung der seelischen Gesundheit erhalten, diese in der Schule (Hogwood et al. 2014).
Schulbasierte klinische Interventionsprogramme haben in knapp 50 Studien positive Einflüsse auf emotionale und Verhaltensprobleme gezeigt. Der 13. Kinder- und Jugendbericht, der sich mit den Lebensbedingungen von Kindern mit Behinderung in Deutschland spezifisch auseinander setzte, betonte in seinen Empfehlungen an die Bundesregierung, die Lebenslage von Kindern und Jugendlichen mit Behinderung als Querschnittsthema zu sehen. Diesen Kindern helfe keine Institutionenperspektive sondern nur ein personenzentrierter, auf die jeweiligen Bedürfnisse abgestellter Zugang. Insofern muss für die Weiterentwicklung der kinder- und jugendpsychiatrischen/  psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland eine Abkehr von der alleinigen Institutionenperspektive zur Entgeltreform im Krankenhaus gefordert werden. Es braucht die Möglichkeit zu einer die Systemgrenzen übergreifenden, personen-zentrierten Gestaltung individueller Behandlungsformen und Behandlungspfade. Kritisch stellte die Kommission hierzu fest, dass der Hilfebedarf häufig aus einer Angebots- und Institutionenlogik heraus formuliert und nicht vom Bedarf des Kindes und Jugendlichen her gedacht werde. Deshalb stellen wir, bezogen auf die Frage nach einer Weiterentwicklung des Systems, diesen Bedarf des Kindes oder Jugendlichen und seiner Familie in den Mittelpunkt. Die Kommission kritisierte die Praxis der Leistungsträger, die durch Abgrenzungen und Zuständigkeitsverweise zwischen Sozialhilfe, Jugendhilfe und Krankenkassen geprägt ist. Komplexleistungen und Mischfinanzierung spielen derzeit kaum eine Rolle, wären aber der zentrale Weg. So entstehen, aus der Sicht der Berichtskommission des 13. Kinder- und Jugendberichts an den Schnittstellen der Systeme „Verschiebebahnhöfe“ und bisweilen „schwarze Löcher“.

So sehr wir die 2-jährige Verlängerung des PEPP-Entwicklungsprozesses und den damit entstandenen Diskussionsspielraum und insbesondere die Weitergeltung der Personalgarantien der Psych-PV begrüßen, sehen wir für eine zukünftige Versorgung den dringenden Bedarf, über moderne „Serviceentwicklung“, auch im Zusammenhang der Inklusionsdebatte, nachzudenken. Modelle in der KJPP müssen die anderen Rahmenbedingungen und die anderen Partner (Jugendhilfe, Schule, Familien) berücksichtigen. Gerade in diesem Punkt wären eine spezifische Expertenkommission und eine strukturierte Modellentwicklung sicher hilfreich. Der jetzige Modellparagraph, § 64 b) SGB V hat hier bisher nicht zu einer zukunftsweisenden Modellentwicklung beigetragen, verhindert eher Initiativen in Richtung einer wirklich sektorenübergreifenden, modernen, vielfältigen Behandlungskette.

Gerade weil Kinder sowohl aus der Sicht der UN-Behindertenrechtskonvention als auch aus der Sicht der UN-Kinderrechtskonvention eines besonderen gesellschaftlichen Schutzes bedürfen, sind verbindliche Struktur-qualitätsgarantien mit einer entsprechenden gesetzlichen Grundlage für die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, mit ihrem hohen Beziehungs-, Erziehungs- und Betreuungsanteil unerlässlich. Im Koalitionsvertrag ist die Bedeutung der Kindergesundheit besonders hervorgehoben worden. Kinder in ganz Deutschland brauchen vergleichbare Entwicklungschancen. Insofern müssen entsprechende Angebote vorgehalten werden.

a.   Realisierung einer flächendeckenden kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung

Zurzeit bestehen regional erhebliche Unterschiede sowohl hinsichtlich ambulanter als auch hinsichtlich tagesklinischer und vollstationärer kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgung. Bzgl. Betten und tagesklinischer Plätze kommen die Berechnungen des Bedarfs in den unterschiedlichen Bundesländern zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Die regionalen Unterschiede in der Krankenhaushäufigkeit um bis zu 400% lassen sich nicht allein durch unterschiedliche Morbidität erklären, sondern hängen zusammen mit unterschiedlichen regionalen Versorgungsaufgaben der Kliniken und der von den regional verfügbaren fachärztlichen und komplementären Hilfestrukturen abhängigen Definition einer stationären Behandlungsbedürftigkeit.

Die anhaltend starke Inanspruchnahme trotz Ausbau des ambulanten Versorgungsnetzes hat eine Reihe von Ursachen (Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie & Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Mitarbeiter des Pflege- und Erziehungsdienstes Kinder- und Jugendpsychiatrischer Kliniken und Abteilungen (2009): Zielsetzungs- und Orientierungsdaten Kinder- und Jugendpsychiatrischer Kliniken und Abteilungen in der Bundesrepublik Deutschland), u. a.

  • zunehmende Entstigmatisierung kinder- und jugendpsychiatrischer Diagnostik- und Behandlungsangebote in den Medien und in der Gesellschaft sowie durch fachgebietsübergreifende integrierte Versorgung mit der Folge einer Absenkung der Inanspruchnahmeschwelle (so geht beispielsweise der 3. Bayrische Psychiatrieplan 2006 von einer jährlichen Fallzahlsteigerung von 20% in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie aus, die auf eine Abnahme von Schwellenängsten und auf eine „Zunahme spezieller Störungen“ zurückgeführt wird).
  • Verbesserung der Informationsangebote (z.B. im Internet) und damit einhergehend ein zunehmender Bekanntheitsgrad psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter und deren adäquater Behandlung
  • vermehrte Aufmerksamkeit pädagogischer Fachkräfte in Schulen und Kindergärten, Auswirkungen der gesetzlichen Reformen zur Sicherung des Kindeswohls und Abbildung in der  Allgemeinen Schulordnung (ASchO)
  • verbesserte ambulante Versorgung führt zur Erfassung eines größeren Anteils bisher unbehandelter Kinder, von denen wiederum ein Teil ggf. auch tagesklinisch oder stationär behandelt werden muss. Dies ist langfristig inhaltlich gut und ökonomisch preisgünstiger.
b.    Rolle der Institutsambulanzen und ambulante Versorgung

Die Debatte um die zukünftige Rolle der Institutsambulanzen ist im bisherigen PEPP-Entwicklungsprozess ausgeklammert worden. Gleichzeitig wird sie im Rahmen der Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung derzeit stark diskutiert.

Die Bedarfsplanung der kinder- und jugendpsychiatrischen Institutsambulanzen erfolgt ebenfalls über die Krankenhausplanung der Bundesländer, da Institutsambulanzen an Tageskliniken oder Kliniken angegliedert sein müssen. Ihr gesetzlicher Versorgungsauftrag entspricht nicht dem der niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater, sondern beschränkt sich gemäß § 118 SGB V auf diejenigen Versicherten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind.

Bzgl. der niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater wurde für die Bedarfsplanung die Gesamtzahl der bundesweit am 31.12.2010 Niedergelassenen als Vollversorgung angesehen. Dies ist inhaltlich nicht angemessen, da es in vielen Regionen eine spürbare Unterversorgung gab und gibt und selbst in den Metropolen mit relativ hoher Anzahl niedergelassener Kinder- und Jugendpsychiater teilweise untragbar lange Wartezeiten bestehen, so dass eine Mittelwertbildung aus gerade ausreichend versorgten und unterversorgten Gebieten zu Maßzahlen führt, die im Durchschnitt einer tatsächlichen Unterversorgung als Zielwert entsprechen.

Dennoch ergibt sich auch bei dieser unangemessen tief angesiedelten Festsetzung, dass es weiterhin in mehreren Regionen Deutschlands eine deutliche Unterversorgung gibt. Somit ist zurzeit keinesfalls sichergestellt, dass jedes Kind mit kinder- und jugendpsychiatrischem Behandlungsbedarf auch eine Behandlung bekommt. Daher müssen verstärkt Anreize gesetzt werden für den Aufbau kinder- und jugendpsychiatrischer Behandlungsangebote in Regionen der Unterversorgung.

c. Realisierung einer sektorenübergreifenden kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung

Zur Verbesserung von Vernetzung unterschiedlicher Behandlungsangebote und von Behandlungskontinuität sind vermehrt Anreize zur sektorenübergreifenden Therapie erforderlich. Hier sind die beiden bereits realisierten kinder- und jugendpsychiatrischen Modellvorhaben gemäß § 64 b) SGB V mit ihren Regionalbudgets zwar ein erster Schritt. Allerdings sind in diese beiden Modellvorhaben niedergelassene Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie nicht einbezogen. Wir fordern Praxen und Kliniken gemeinsam umfassende Modellprojekte, die nicht Sektorengrenzen perpetuieren, sondern innovative Ideen realisieren und vom Patienten aus gedacht kooperative Behandlungspfade implementieren. (Zur grundsätzlichen Kritik der Insuffizienzen der Norm vgl. unser Schreiben an das BMG vom 25.06.2014).

d. Garantierte modernen Erfordernissen entsprechende Strukturqualität

Jede Weiterentwicklung der Versorgung wird Grundsätze zur Sicherung der Strukturqualitätsfaktoren enthalten müssen. Natürlich ist die derzeitige Psychiatriepersonalverordnung veraltet. Die technische Entwicklung, der erhöhte Dokumentationsaufwand, die Einführung zahlreicher IT-basierter Systeme, die Fallzahlerhöhung, die Verdichtung durch Verweildauerverkürzungen und der höhere intensive, störungsspezifische Psychotherapieanteil, sowie das Psychotherapeutengesetz sind neben vielen anderen Entwicklungen, die mittlerweile erfolgten, hier nicht berücksichtigt. Dennoch hat sich die Psychiatriepersonalverordnung bislang als Instrument zur Sicherung von Strukturqualität bewährt. Gerade weil Kinder mit psychischen Störungen keine Lobby haben, müssen Strukturen hier geregelt und vorgegeben werden.
Zukünftige Empfehlungen durch den G-BA bezüglich der Personalausstattung als Kriterium der Strukturqualität sind der Psychiatriepersonalverordnung nicht ebenbürtig, da G-BA-Empfehlungen unterhalb von kontrollierten Richtlinien lediglich empfehlenden und nicht verpflichtenden Charakter haben: Bei der Anhörung im Gesundheitsausschuss vom 7.5.2014 hat die Vertreterin des gemeinsamen Bundesausschusses, Frau Dr. Regina Klakow-Franck, sinngemäß erklärt, dass sie den Parlamentariern dringend empfiehlt, zu überlegen, ob es hier nicht einer wirklich bindenden Regelung zur Strukturqualität bedürfe, angesichts der Schutzbedürftigkeit dieser Patientengruppe (Zitat: „Ich empfehle daher bei den Beratungen im Bundestag noch einmal darüber nachzudenken, ob es ausreicht an dieser Stelle lediglich eine Regelung mit Empfehlungscharakter zu treffen“). Dem schließen wir uns mit Nachdruck an. Gerade in der Kinder- und Jugendpsychiatrie gilt es zu berücksichtigen, dass diese Standards notwendig sind, um die Aufsichtspflicht und ein entwicklungsgerechtes, altersdifferenziertes therapeutisches Milieu aufrecht zu erhalten.

Auch sind in diesem Zusammenhang gesetzliche Regelungen zum Schutz des Kindeswohls notwendig!

Eine bindende Regelung zur Strukturqualität hinsichtlich des patientenversorgenden Personals steht zudem im Einklang mit der Planung im Rahmen der Krankenhausreform, Kliniken künftig stärker nach Qualität zu bezahlen. Es wird also eine zentrale Zukunftsfrage sein, ob es gelingt, Leistungsbezug durch eine adäquate, rechtliche Regelung der Qualität und Behandlungsintensität zu gestalten. Manche Detaildiskussion um PEPP bezogene Bepreisung erscheint hier, angesichts des allgemein drohenden programmierten Qualitätsverfalls durch eine frei flottierende Konvergenz ohne qualitätssichernde flankierende Regelungen, wie eine Ablenkung von den zentralen Zukunftsthemen. Bei der Weiterentwicklung der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung geht es darum, nicht nur eine Währungsreform für die vorhandenen Versorgungsmodelle umzusetzen, sondern endlich Individuum bezogene, personenzentrierte, individuelle, entwicklungsfördernde Behandlungskonzepte über die Systemgrenzen hinweg zu realisieren. In einem solchen Systemwechsel macht die Dokumentation von Leistungen Sinn, da dadurch unabhängig vom Ort der Leistungserbringung die Intensität der medizinischen Leistung, in Abhängigkeit vom Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung, erfasst werden kann.

Für die DGKJP

Prof. Dr. med. J.M. Fegert - Präsident der DGKJP

Für die BAG kjpp

Dr. med. I. Spitczok von Brisinski - Vorsitzender der BAG kjpp

Für den BKJPP

Dr. med. M. Herberhold - Vorsitzender des BKJPP

Literatur:

AACAP 2008  http://www.aacap.org/App_Themes/AACAP/docs/facts_for_families/42_the_continuum_of_care_for_children_and_adolescents.pdf

Hogwood et al. 2014,

Hölling H., Schlack, R., Petermann, F., Ravens-Sieberer, U., Mausz, E. & KiGGS Study Group 2014, "Psychische Auffälligkeiten und psychosoziale Beeinträchtigungen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren in Deutschland - Prävalenz und zeitliche Trends zu 2 Erhebungszeitpunkten (2003-2006 und 2009-2012) Ergebnisse der KiGGS-Studie - Erste Folgebefragung (KiGGS Welle 1)", Bundesgesundheitsblatt, , no. 57, pp. 807-819.

Ravens-Sieberer, U. 2006, Modul Psychische Gesundheit. Bella-Studie, Robert-Koch-Institut, Berlin.

Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. & Maughan, B. 2001, "Financial costs for social exclusion: follow-up study of antisocial children into adulthood", British Medical Journal, vol. 232, pp. 191-196.

Download:

Gemeinsame Stellungnahme zum PEPP Weiterentwicklungsbedarf vom 12. September 2014