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Stellungnahme zum Barmer GEK Arztreport 2013 über die Häufigkeit von Diagnosen einer hyperkinetischen Störung und der Verordnung von Medikamenten zu ihrer Behandlung

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) zum Barmer GEK Arztreport 2013 über die Häufigkeit von Diagnosen einer hyperkinetischen Störung und der Verordnung von Medikamenten zu ihrer Behandlung

(Prof. Dr. M. Döpfner, Prof. Dr. Dr. T. Banaschewski, Prof. Dr. G. Schulte-Körne)

Der in den letzten Tagen veröffentlichte Barmer GEK Arztreport von 2013, der das ambulant-ärztliche Versorgungsgeschehen in den Jahren 2006 bis 2011 untersucht, stellt die Analyse der Diagnosehäufigkeiten von ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) und der Häufigkeit der Verordnungen von Medikamenten zur Behandlung von ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen in der Versichertenstichprobe in den Mittelpunkt. Anhand der Analyse der Versichertendaten stellt der Report einen Anstieg der Diagnoseraten von Hyperkinetischen Störungen nach ICD-10 zwischen 2006 bis 2011 um 49%, bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 0 bis 19 Jahren von 2,9% auf 4,14% in 2011 fest. Am häufigsten wird die Diagnose bei den 9- bis 11-Jährigen festgestellt und zwar in 8,1% der Fälle. In der Altersgruppe von etwa 10 Jahren wird diese Diagnose bei knapp 12% der Jungen und 4,4% der Mädchen gestellt. Von den im Jahr 2000 geborenen Kindern erhalten insgesamt 19,4% der Jungen und 7,8% der Mädchen im Alter zwischen 6 und 11 Jahren mindestens einmal im untersuchten Zeitraum die Diagnose einer Hyperkinetischen Störung.

Diese Ergebnisse haben Anlass zu besorgten Kommentaren gegeben. Zur Einschätzung dieser Ergebnisse ist jedoch ein Vergleich der anhand von Krankenscheinen ermittelten Diagnoseraten mit den systematischen wissenschaftlichen Erhebungen zur Häufigkeit von ADHS notwendig. Nach internationalen Studien liegt die Häufigkeit von ADHS bei Kindern und Jugendlichen nach den Diagnosekriterien von DSM-IV etwa ab dem Alter von 4 Jahren bei rund 5%, wobei im Kindesalter höhere Prävalenzen als bei Jugendlichen festgestellt werden und bei Jungen rund dreimal häufiger die Diagnose gestellt wird. Epidemiologische Studien in Deutschland kommen zu ähnlichen Ergebnissen. Nach den erheblich strengeren Diagnosekriterien von ICD-10 liegt die Häufigkeit dieser Störung deutlich unter dieser Rate. Im deutschen Gesundheitssystem wird zwar nach ICD-10 diagnostiziert, doch können darin auch Diagnosen nach DSM-IV verschlüsselt werden, was in der diagnostischen Praxis häufig geschieht. Daher liegt die in der Versichertenstichprobe ermittelte Häufigkeit der Diagnose von rund 4% im oberen Bereich der aufgrund systematischer Erhebungen erwarteten Auftretenshäufigkeit der Störung und auch die deutlich höheren Raten bei Jungen liegen noch im erwarteten Bereich. Der Anteil von 20% aller Jungen, die im Jahre 2000 geboren wurden und bei denen im Alter von 6 bis 11 Jahren eine solche Diagnose gestellt wurde liegt jedoch deutlich über dem auf der Grundlage von empirischen Studien erwarteten Wert. Es ist daher zu vermuten, dass in der klinischen Routineversorgung ein erheblicher Anteil von Fehldiagnosen auftritt, wobei sowohl Überdiagnostizierung (d.h. ein Patient erhält fälschlicherweise die Diagnose) als auch Unterdiagnostizierung (d.h. ein Patient erhält fälschlicherweise die Diagnose nicht) vorkommen können. Genauere Aussagen wären nur anhand von wissenschaftlichen Studien möglich, in denen die in der klinischen Routineversorgung gestellten Diagnosen den systematischen Erhebungen gegenübergestellt werden. Solche Studien sind für Deutschland dringend geboten.

Eine Ursache für Fehldiagnosen liegt vermutlich darin, dass die in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) empfohlenen diagnostischen Untersuchungen in der Routineversorgung nicht durchweg beachtet werden. Auch diese Vermutung ließe sich jedoch erst durch genauere Studien bestätigen.
Der Barmer-GEK-Report weist auch auf die gestiegenen Raten von Methylphenidat-Verordnungen hin, wobei die verordneten Tagesdosen nur bis 2010 zugenommen haben. Im Alter von 0 bis 19 Jahren erhielten 2% eine ADHS-spezifische Arzneimittelverordnung. Die höchsten Verordnungsraten für Methylphenidat liegen demnach im Alter von 10 bis 14 Jahren, bei knapp 7% der Jungen und 2% der Mädchen, die mindestens ein Rezept im Jahr erhalten haben. Nach den Leitlinienempfehlungen der DGKJP sollte Pharmakotherapie nach einer umfassenden Psychoedukation entweder primär oder nachrangig nach psychosozialen Interventionen nur dann erfolgen, wenn erhebliche Funktionseinschränkungen vorliegen. Bei einem deutlichen Anteil der Kinder und Jugendlichen mit ADHS (und geringeren Funktionseinschränkungen) ist daher eine Pharmakotherapie nicht indiziert. Die Pharmakotherapie muss kontinuierlich meist über Jahre erfolgen. Die im Barmer-GEK-Report genannten Verordnungsraten liegen deutlich unter den dort ermittelten Diagnoseraten. Danach erhalten rund 50% der der Diagnostizierten mindestens eine Verordnung, was im Einklang mit den Leitlinien liegen kann. Der Anteil der kontinuierlich Behandelten wird in dem Report nicht angegeben, liegt aber nach anderen Studien erheblich unter dem Anteil der Patienten mit einer Verordnung pro Jahr. So zeigten etwa Schubert und Kollegen, dass etwa die Hälfte der Patienten nach 280 Tagen keine Medikamente mehr erhielten und nur ein geringer Anteil der Patienten mit einer empfohlenen Tagesdosis über einen längeren Zeitraum behandelt wurde (Schubert et al., 2003).

Insofern ist keine generelle Überversorgung aus diesen Zahlen abzulesen, wobei auch hier nicht bestimmt werden kann, wie hoch der Anteil der medikamentös behandelten Patienten ist, bei denen eine Pharmakotherapie nicht indiziert ist und wie hoch der Anteil der medikamentös nicht behandelten Patienten ist, bei denen eine Pharmakotherapie indiziert wäre. Die Leitlinien der DGKJP empfehlen eine sehr genaue Überprüfung der Effekte der Medikation bei der Einstellung und in regelmäßigen Abständen Kontrolluntersuchungen. Gegenwärtig ist nicht bekannt, in welchem Umfang diese Empfehlungen in der klinischen Routineversorgung umgesetzt werden.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass der Barmer GEK-Arztreport 2013 zur Häufigkeit von ADHS und ihrer medikamentösen Behandlung wichtige Fragen aufwirft. Die Ergebnisse sollten Anlass geben, wissenschaftlich zu überprüfen, ob und in welchem Umfang Diagnostik und Therapie in der klinischen Versorgung von den Empfehlungen der evidenzbasierten Leitlinien der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaften, die gegenwärtig unter Federführung der DGKJP aktualisiert werden, abweichen.

Quellen

  • Barmer GEK Arztreport (http://presse.barmer-gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Presseinformationen/Aktuelle-Pressemitteilungen/130129-Arztreport-2013/PDF-Arztreport-2013,property=Data.pdf)
  • Döpfner, M., Breuer, D., Wille, N., Erhart, M., Ravens-Sieberer, U., & Bella Study Group. (2008). How often do children meet ICD-10/ DSM-IV criteria of Attention Deficit-/Hyperactivity Disorder and Hyperkinetic Disorder? Parent based prevalence rates in a national sample-results of the BELLA study. European Child and Adolescent Psychiatry, 17 (supplement 1), 59-70.
  • Döpfner, M., Lehmkuhl, G., Schepker, R., & Frölich, J. (2007). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie & Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (3. überarb. und erw. Aufl., S. 239-254). Köln: Deutscher Ärzte Verlag
  • Huss, M., Hölling, H., Kurth, B.M., Schlack, R. (2008) How often are German children and adolescents diagnosed with ADHD? Prevalence based on the judgement of health care professionals: results of the german health and examination survey (KiGGS). Eur Child Adolesc Psychiatry 17(Suppl1): 52–58
  • Schubert I, Köster I, Adam C, Ihle P, Döpfner M, Lehmkuhl G: Psychopharmakaverordnungen bei Kindern und Jugendlichen mit Behandlungsanlass „Hyperkinetische Störung”. Journal of Public Health: Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 2003; 11: 306–24.
  • Schubert, I., Köster, I. & Lehmkuhl, G. (2010). Prävalenzentwicklung von hyperkinetischen Störungen und Methylphenidatverordnungen. Deutsches Ärzteblatt 107, 615-622
  • Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Rothenberger, A., Sonuga-Barke, E., Steinhausen, H. C., & Zuddas, A. (2004). European clinical guidelines for hyperkinetic disorder -- first upgrade.

Für die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) am Mittwoch, 6. Februar 2013

Prof. Dr. Manfred Döpfner
Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski
Prof. Dr. Gerd Schulte-Körne

Download: stn-2013-02-05-barmer-arztreport-dgkjp.pdf [125.72 KB]