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Gemeinsame Stellungnahme zur Spätabtreibung

 1.    Einleitung

Die Ethikkommission der 3 Fachverbände wurde von den Vorständen beauftragt, eine Einschätzung zur Situation der Spätabtreibung aus jugendpsychiatrischer Sicht zu erarbeiten. Die Diskussion um die Spätabtreibung betrifft in erster Linie Genetiker, Pädiater und Gynäkologen. Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie haben mit der Spätabtreibung insofern zu tun, als sie in die Indikationsstellung bei minderjährigen Schwangeren eingebunden sein können. Zudem sind sie mit der Frage der Prognose der ausgetragenen Kinder möglicherweise psychisch kranker Eltern konfrontiert.


 

2. Ausgangslage

 
2.1 Juristische Situation

2.1.1 § 218 StGB (Schwangerschaftsabbruch)

1. Wer eine Schwangerschaft abbricht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Handlungen, deren Wirkung vor Abschluss der Einnistung des befruchteten Eies in der Gebärmutter eintritt, gelten nicht als Schwangerschaftsabbruch im Sinne dieses Gesetzes.

2. In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren.
Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter

a) gegen den Willen der Schwangeren handelt oder
b) leichtfertig die Gefahr des Todes oder einer schweren Gesundheitsschädigung der Schwangeren verursacht.

3. Begeht die Schwangere die Tat, so ist die Strafe Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe.

4. Der Versuch ist strafbar. Die Schwangere wird nicht wegen Versuchs bestraft.

2.1.2 § 218 a StGB (Straflosigkeit)

1. Der Tatbestand des § 218 StGB ist nicht verwirklicht, wenn

a) die Schwangere den Schwangerschaftsabbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung
     nach § 219 Abs. 2 Satz 2 StGB nachgewiesen hat, dass sie sich mindestens drei Tage vor dem
     Eingriff hat beraten lassen,
b) der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt vorgenommen wird und
c) seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind.

2. Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.

3. Die Voraussetzungen des Absatzes 2 gelten bei einem Schwangerschaftsabbruch, der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommen wird, auch als erfüllt, wenn nach ärztlicher Erkenntnis an der Schwangeren eine rechtswidrige Tat nach den §§ 176 bis 179 des Strafgesetzbuches begangen worden ist, dringende Gründe für die Annahme sprechen, dass die Schwangerschaft auf der Tat beruht, und seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind.

4. Die Schwangere ist nicht nach § 218 StGB strafbar, wenn der Schwangerschaftsabbruch nach Beratung (§ 219 StGB) von einem Arzt vorgenommen worden ist und seit der Empfängnis nicht mehr als zweiundzwanzig Wochen verstrichen sind. Das Gericht kann von Strafe nach § 218 StGB absehen, wenn die Schwangere sich zur Zeit des Eingriffs in besonderer Bedrängnis befunden hat.

 2.1.3 § 219 StGB Beratung der Schwangeren in einer Not- und Konfliktlage

1. Die Beratung dient dem Schutz des ungeborenen Lebens. Sie hat sich von dem Bemühen leiten zu lassen, die Frau zur Fortsetzung der Schwangerschaft zu ermutigen und ihr Perspektiven für ein Leben mit dem Kind zu eröffnen; sie soll ihr helfen, eine verantwortliche und gewissenhafte Entscheidung zu treffen. Dabei muss der Frau bewusst sein, dass das Ungeborene in jedem Stadium der Schwangerschaft auch ihr gegenüber ein eigenes Recht auf Leben hat und dass deshalb nach der Rechtsordnung ein Schwangerschaftsabbruch nur in Ausnahmesituationen in Betracht kommen kann, wenn der Frau durch das Austragen des Kindes eine Belastung erwächst, die so schwer und außergewöhnlich ist, dass sie die zumutbare Opfergrenze übersteigt. Die Beratung soll durch Rat und Hilfe dazu beitragen, die in Zusammenhang mit der Schwangerschaft bestehende Konfliktlage zu bewältigen und einer Notlage abzuhelfen. Das Nähere regelt das Schwangerschaftskonfliktgesetz.

2. Die Beratung hat nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz durch eine anerkannte Schwangerschaftskonfliktberatungsstelle zu erfolgen. Die Beratungsstelle hat der Schwangeren nach Abschluss der Beratung hierüber eine mit dem Datum des letzten Beratungsgesprächs und dem Namen der Schwangeren versehene Bescheinigung nach Maßgabe des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auszustellen. Der Arzt, der den Abbruch der Schwangerschaft vornimmt, ist als Berater ausgeschlossen.

 

2.2 Häufigkeit

Schwangerschaftsabbrüche nach rechtlicher Begründung nach DESTATIS  

Merkmale 2013 2012 2010 2008 2006
Insgesamt 102 802 106 815 110 431 114 484 119 710
Rechtliche Begründung          
Medizinische Indikation 3 703 3 326 3 077 2 989 3 046
Kriminologische Indikation 20 27 24 21 28
Beratungsregelung 99 079 103 462
462
107 330
330
111 474
474
116 636
636


Wesentliche Kernpunkte des Schwangerschaftskonfliktgesetzes sind:
Beratung für jede Frau und jeden Mann in Fragen der Sexualaufklärung, Verhütung und Familienplanung sowie in allen eine Schwangerschaft unmittelbar oder mittelbar berührenden Fragen. Mit dem Bundeskinderschutzgesetz wurde im Januar 2012 zudem der Anspruch auf unbedingte anonyme Beratung im Schwangerschaftskonfliktgesetz gesetzlich verankert, der für alle anerkannten Schwangerschaftsberatungsstellen in Deutschland gilt. Anforderungen an eine umfassende Aufklärung, Betreuung und Begleitung der Schwangeren im Vorfeld einer möglichen medizinischen Indikation, insbesondere nach der Eröffnung eines auffälligen pränataldiagnostischen Befunds. Regelungen über Inhalt und Aufgabe der Schwangerschaftskonfliktberatung. Die Teilnahme an einer Schwangerschaftskonfliktberatung ist - neben weiteren Voraussetzungen - für die Straflosigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs erforderlich. Regelung des Anspruchs von Frauen auf Übernahme der Kosten für einen straflosen Schwangerschaftsabbruch, wenn ihnen die Aufbringung der Mittel aus wirtschaftlichen Gründen nicht zuzumuten ist.

 

2.4 gesellschaftlicher Diskurs

Um den Schwangerschaftsabbruch herum wird eine Debatte um den Konflikt auf das Recht des Kindes auf Leben und das Recht der Mutter auf freie Entscheidung geführt, wobei in der Gewichtung jeweils das eine oder andere Recht geringer eingestuft wird. Im Vorwort zur sogenannten „Schwarzenfelder Erklärung“ [3] beschreiben der Präsident der Bundesärztekammer und der Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer den ärztlichen Konflikt, der sich aus der Rechtslage ergibt: „Ist postnatal die Tötung eines Menschen, weil dessen Existenz und Versorgung aufgrund seines gesundheitlichen Zustandes zu einer gesundheitlichen Gefährdung eines anderen Menschen führen würde, zweifelsfrei ethisch und rechtlich nicht zu rechtfertigen, wird dies pränatal unter Berücksichtigung der spezifisch engen Verbindung von Schwangerer und Ungeborenem unter bestimmten Voraussetzungen vom Gesetzgeber eingeräumt. Eine wesentliche Änderung für das ärztliche Handeln im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch erfolgte im Rahmen des am 1. 10. 1995 in Kraft getretenen Schwangeren und Familienhilfe-änderungsgesetzes durch die Subsumption der alten embryopathischen unter die nun geltende medizinische Indikation des § 218 a Abs. 2 StGB. Hierbei muss klar sein, dass bei der traditionellen mütterlich-medizinischen Indikation die Tötung des Kindes nicht das Ziel, immer aber die unvermeidliche Konsequenz ist, während bei der jetzt integrierten ‚embryopathischen‘ Indikation wegen der Unzumutbarkeit für die Schwangere durchaus die Tötung des Kindes gemeint ist. Der Wegfall der embryopathischen Indikation alter Fassung hat – stichwortartig benannt – drei wesentliche Folgen:

1. Wegfall der Zäsur von 22 Schwangerschaftswochen post conceptionem
     für Schwangerschaftsabbrüche nach Pränataldiagnostik,
2. Wegfall der Beratungspflicht und
3. Wegfall einer spezifischen statistischen Erfassung.

In der Erklärung wird eine Abtreibungsgrenze mit der 20 SSW pc gefordert. “Eine Gegenposition nimmt nach [2] z.B. Prof. Dr. med. Manfred Hansmann, Pränataldiagnostiker an der Universität Bonn, ein. Durch die Abtreibungsgrenze würde man unter Umständen zwei für die exakte Diagnose wichtige Wochen verlieren. Nach (. . . ) sonographischen Screening-Studien werden nur wenige Fehlbildungen vor 20 Wochen p.c. erkannt. Verschiedene fetale Fehlbildungen könnten erst durch eine Verlaufsbeobachtung diagnostiziert werden. Durch die Abtreibungsgrenze würde man unter Umständen zwei für die exakte Diagnose wichtige Wochen verlieren. Die zeitliche Begrenzung von 20 Wochen fordert Fehlentscheidungen geradezu heraus. Vermeintliche pathologische Veränderungen verleiteten die Eltern aus Angst zu voreiligen Schwangerschaftsabbrüchen. Jährlich könne das Leben von Hunderten der gefährdeten Kinder gerettet werden, wenn der notwendige Zeitrahmen für Diagnostik und Verlaufsbeobachtung verfügbar sei. Eine besondere Zuspitzung erhält die Diskussion durch die Entscheidung zum Oldenburger Baby. „Als Oldenburger Baby wurde Tim (* 6. Juli 1997 in Oldenburg) bekannt, ein Kind mit Down-Syndrom (Trisomie 21). Am 6. Juli 1997 wurde die Schwangerschaft der Mutter in der Städtischen Frauenklinik Oldenburg in der 25. Schwangerschaftswoche abgebrochen, indem die Geburt eingeleitet wurde. Der Fötus überlebte jedoch seine Geburt, obwohl er erst mehrere Stunden nach der unerwarteten Lebendgeburt medizinisch versorgt wurde.“ [5]

Das Nichtversorgen eines neugeborenen Kindes, das seine Spätabtreibung und auch sein anschließendes „Liegenlassen“ überlebt, erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung mittels einer das Leben gefährdenden Behandlung. [6] Der Assistenzarzt, der den Abbruch der Schwangerschaft vorgenommen hatte und das Kind nicht medizinisch versorgen ließ, sollte zunächst wegen Körperverletzung angezeigt werden, allerdings wurde insoweit nie Anklage erhoben und die staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen im Hinblick auf eine Körperverletzung eingestellt. Der Arzt erhielt jedoch wegen „Körperverletzung mittels einer das Leben gefährdenden Behandlung“ einen Strafbefehl über 13.000 Euro. [6]

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe nimmt in ihrem Positionspapier „Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik“ [4] zum Schwangerschaftsabbruch bei zu erwartender Lebensfähigkeit des Kindes wie folgt Stellung: „Die Fortschritte in der medizinischen Versorgung von Frühgeborenen haben in den letzten Jahren dazu geführt, dass bereits Kinder mit etwa 500 Gramm Geburtsgewicht und einem entsprechenden Reifegrad überleben können. Dies entspricht einem Schwangerschaftsalter von etwa 22 Wochen p.c. Da sich zumindest in den Fällen gegebener extrauteriner Lebensfähigkeit der Schutzanspruch des ungeborenen Kindes aus ärztlicher Sicht nicht von demjenigen des Geborenen unterscheidet, soll der Zeitpunkt, zu dem die extrauterine Lebensfähigkeit des Ungeborenen gegeben ist, meist als zeitliche Begrenzung für einen Schwangerschaftsabbruch angesehen werden.

In besonderen Ausnahmefällen schwerster unbehandelbarer Krankheiten oder Entwicklungsstörungen des Ungeborenen kann nach Diagnosesicherung und interdisziplinärer Konsensfindung von dieser zeitlichen Begrenzung abgewichen werden. Im Falle eines geplanten Schwangerschaftsabbruchs bei zu erwartender Lebensfähigkeit des Kindes (nach 22+0 SSW p.c.) soll dieser Fall einer zuständigen, einzurichtenden fallbezogen interdisziplinären Kommission von Mitgliedern aus den Fachrichtungen Frauenheilkunde, Kinderheilkunde, Humangenetik sowie Psychiatrie oder Psychotherapie vorgelegt werden. Diese Kommission soll innerhalb von drei Tagen eine Empfehlung geben können. Eine Ausnahme davon sollte nur möglich sein, wenn das Leben der Frau akut bedroht ist.“

Nach Römelt [7] „lässt die moderne Rechtslage offen, wie schwer die Belastung der Mutter durch das Kind sein muss, damit der Sachverhalt der medizinischen Indikation erfüllt ist. „Objektive Kriterien oder Indikationen sind nirgendwo kasuistisch objektiviert.“ Damit verschiebt sich die Indikation in den Dialog zwischen Arzt und Patientin. Die Beurteilung des Schweregrades kann bei minderjährigen Schwangeren in die Zuständigkeit der Kinder – und Jugendpsychiatrie als beteiligter Fachdisziplin fallen.

Simon veranschaulicht [8] die rechtlichen Schutzniveaus durch die Embryonenschutzgesetz und den § 218 StGB vorgeburtlich und den § 212 StGB nach der Geburt. Er führt aus, dass je nach Position dem Ungeborenen ein maximaler moralischer Status (konservative Position) bzw. ein relativer moralischer Status (liberale Position) zuerkannt wird. Die jeweiligen Positionen führen zu unterschiedlichen Antworten auf die Frage der Zulässigkeit und Indikation einer Spätabtreibung. Eine Darstellung der Positionen findet man z.B. bei Graumann. [9]
 
Zusatz2
Abbildung 1: Rechtliches Schutzniveau nach Simon [8]

 
2.4.1 Psychiatrische Aspekte zur Indikation

Steinberg et al. [10] verglichen die psychiatrische psychische Gesundheit von 259 Frauen nach Abtreibung und 677 Frauen nach Geburt. Das Alter der Frauen war zwischen 18-42 Jahren. Sie fanden nach Korrektur der konfundierenden Faktoren, dass eine Abtreibung keinen Risikofaktor für vermehrte psychische Erkrankungen darstellt. Neue genetische Analysemöglichkeiten für das Risiko psychiatrischer Erkrankungen – Autismus, Bipolare Störung, Schizophrenie – werden derzeit erforscht. Personen mit einer neuauftretenden Genvariante haben ein 14 % höheres Risiko, an den genannten Störungen zu erkranken. Seltene Mutationen erhöhten das Risiko bis 82 %. [11]

Sollten sich klinisch verwertbare Ergebnisse einstellen, ergeben sich daraus für die Beratung neue Herausforderungen. In einer niederländischen Studie fanden Ditzhusen et al. [12] eine gegenüber der Referenzpopulation dreifach erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine psychiatrische Erkrankung in der Vorgeschichte bei Frauen, die einen Abort hinter sich hatten, was zu einer erhöhten psychischen Belastung nach Abort erklären könnte. Das höchste Risiko fand sich für Verhaltensstörungen (OR=6.07), Drogenabhängigkeit (OR 4.96). Ähnliche Ergebnisse fanden sich in einer dänischen Studie für Abtreibungen im ersten Trimester. [15] Es fanden sich in einer australischen Studie keine Belege dafür, dass ein Abbruch bei ungewollter Schwangerschaft einen protektiven Faktor für die psychische Gesundheit darstellt. [13]

In einer Metaanalyse fand Coleman [14]  nach einem Abort ein Risiko für psychische Probleme bei 81 % der Frauen. Davon führt er 10 % auf den Abbruch zurück. Die Studie führt zu einer Diskussion im britischen Journal für Psychiatrie. Dem Autor wird vorgeworfen, die wissenschaftlichen Standards missachtet zu haben. (s. u.a. [15], [16]) Die Gegendarstellungen zeigten zudem anhand Literaturübersicht und eigener Untersuchungen auf, dass sich die psychische Belastung nach Abtreibung nicht erhöht.

Stotland kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass sich keine Evidenz für eine erhöhte Belastung mit psychischen Störungen nach Abruptio findet. [17] Die Umstände der Schwangerschaft seien per se belastend, sodass betroffene Frauen eine Vielzahl auch schwieriger Gefühle erleben. Er folgert, dass für eine optimale psychische Erholung Frauen – auch Adoleszente – eine autonome und unterstützte Entscheidung bei Problemschwangerschaften treffen müssen.

Gentile fand in einer Literaturübersicht, dass Suizidversuche von Müttern ein seltenes Ereignis darstellen. Ein erhöhtes Suizidrisiko fand er in der Kombination einer psychiatrischen Vorgeschichte mit psychosozialen Risikofaktoren bei jungen Müttern [18]. In der Diskussion ist zu bedenken, dass psychiatrische Erkrankungen zu den Hauptrisikofaktoren eines späteren Filizids zählen [19], sodass präventive Maßnahmen bei psychisch kranken Eltern jedenfalls zu erwägen sind [20]. Prof. Dr. med. Hans Kind stellt fest: „Der Psychiater als Fachmann urteilt in seinem Gutachten nach Kriterien, welche fachlich nicht objektiv zu benennen, sondern seinem subjektiven Ermessen überlassen sind. Hat sich der Psychiater jedoch einmal zu einem Entscheid durchgerungen, so wird die Begründung dieses Entscheides, dieses Ermessensentscheides, eher eine literarische Arbeit als eine fachliche Tätigkeit sein, da er seine schriftlichen Ausführungen und Schlussfolgerungen nicht auf einen objektiven Tatbestand baut, sondern auf die Schilderung der Persönlichkeit der Patientin oder deren Gemütszustand, auf eine vermutete verminderte Belastbarkeit und eine vermutete Verletzlichkeit...“ (zitiert nach [21])

Morris und Orr beschreiben die Rolle der Psychiatrie in einem komplexen Entscheidungsprozess mit Vor- und Nachteilen. Sie fordern die Psychiatrie auf, eine Position zur Beteiligung ihres Faches in [22]

Aus Sicht der Gynäkologie werden dabei Leitlinien für drei Patientengruppen mit psychiatrischen Erkrankungen gefordert [23]:

1. Patienten, deren autonome Entscheidungsfähigkeit erhalten ist
2. Patienten, deren autonome Entscheidungsfähigkeit irreversibel eingeschränkt ist
3. Patienten, deren autonome Entscheidungsfähigkeit nicht gegeben ist

Während die theologische Position von einem Wert auch des behinderten Lebens ausgeht und eine genetische Variation wie das Down-Syndrom nicht als Grund für eine Spätabtreibung akzeptiert ist [24], würden in einer französischen Studie befragte Mitarbeiter eines interdisziplinären Perinatalzentrums zu 96 % dem Wunsch nach einem Schwangerschaftsabbruch bei Trisomie 21 stattgeben, bei einer Labialspaltenbildung noch 19 %. [25]

 

3. Analyse

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie können je nach Lage des Falles die Interessen dreier Generationen zu berücksichtigen sein, die des Ungeborenen, der Eltern und die der potenziellen Großeltern. Zudem kommen die Aufgaben und Haltungen der beteiligten Professionellen zum Tragen. Zudem entstehen Fragen der Ressourcenverteilung im sozialen Bereich. Die medizinisch-somatischen Aspekte mit den gegenläufigen Positionen sind an anderer Stelle besprochen. Im Folgenden sollen daher vorwiegend die spezifischen kinder- und jugendpsychiatrischen Aspekte diskutiert werden.

 

3.1 Fötus

Die Beurteilung einer „medizinisch-somatischen“ Indikation ist primär unabhängig von der psychischen Erkrankung der Mutter. Eine genetische Hochrisikokonstellation für psychiatrische Erkrankungen stellt möglicherweise zukünftig eine weitere medizinische Indikation auf Seiten des Föten dar. Es gilt, die Diagnose ggf. frühzeitig zu stellen. Die beteiligten Professionellen schildern zwei gegenläufige Aspekte: Einerseits werden möglicherweise Indikationen zur früh gestellt, ohne dass eine ausreichende sonografische Basis geschaffen wurde, andererseits hätte die genetische Situation der bei Spätabtreibung betroffenen Föten zu einem Großteil bereits früher diagnostiziert und damit eine Spätabtreibung verhindert werden können.

Aus Sicht des lebensfähigen Föten besteht zunächst ein Recht auf Leben und letztlich auch das Recht auf Linderung der möglichen Beschwerden einschließlich sozialer und rehabilitativer Maßnahmen unabhängig vom gesundheitlichen Zustand der Mutter. Das setzt allerdings voraus, einen lebensfähigen Foeten als Menschen mit eigenen Interessen zu akzeptieren.

 

3.2 Mutter

Aus Sicht der Mutter hängt die Beratung von ihrer psychischen Stabilität und Urteilsfähigkeit ab, die durch psychiatrische Erkrankungen beeinträchtigt oder aufgehoben sein kann. Die Diskussion folgt demnach den Fragen bei McCullough et a. [23] Bei voll erhaltener Urteilsfähigkeit ergibt sich keine grundsätzlich andere Situation als im allgemeinen Diskurs. U. U. spielen spezielle Fragen einer psychiatrischen Medikation in der Schwangerschaft, der Rückfallgefahr wegen einer Medikationsänderung im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und der damit verbundenen vorausschauenden Entscheidung analog der Patientenverfügung eine Rolle. In solchen Situationen kommt es wesentlich auf das weitere soziale Umfeld und die Möglichkeiten zur Versorgung eines Säuglings an, auch wenn die Mutter als Bezugsperson krankheitsbedingt ausfallen sollte. Auch bei teilweise eingeschränkter Urteilsfähigkeit der Mutter stellt sich die Frage des sozialen Umfeldes. Bei chronischen psychiatrischen Erkrankungen wäre auch die Möglichkeit gegeben, dass eine solche Situation im Vorfeld der Schwangerschaft bereits besprochen wurde. Im Idealfall wären die Handlungsoptionen mit den Eltern bereits geklärt. Wenn die Position des minderjährigen Kindes von der Meinung der Eltern wesentlich abweicht, kommt dem Kinder- und Jugendpychiater in einer solchen Situation u. U. die Rolle zu, dem Willen seiner Patientin zu folgen und entsprechende juristische Schritte in die Wege zu leiten.

In der Beurteilung der Urteilsfähigkeit der Mutter kommt dem kinder- und jugendpsychiatrischen Sachverstand und der persönlichen Ausrichtung des Behandlers und Gutachters eine Schlüsselrolle zu. Aus dem Fach heraus ohne festgelegte Kriterien ergibt sich ein hohes Maß an Subjektivität in der Entscheidung, ob z.B. eine Suizidalität bei Bekanntgabe einer Fehlbildung des Föten durch einen Spätabort lösbar ist, oder ob möglicherweise Konstellationen und Maßnahmen mit überlebendem Kind denkbar sind. Zudem handelt es sich in dieser Konstellation bei psychiatrischer Vorgeschichte um eine Hochrisikosituation für psychische Probleme nach der Entbindung.

Wenn die psychische Erkrankung zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Aufhebung der Urteilsfähigkeit geführt hat, kommen Stellvertreterregelungen über Eltern oder gesetzliche Betreuer zum Tragen. Auch hier spielen wesentlich die Aspekte der weiteren Säuglingsbetreuung eine Rolle. Es gilt für die Stellvertreter die Regel voll erhaltener Urteilsfähigkeit, sodass eine psychiatrische Position nicht erforderlich erscheint.

 

3.2.1 Vater

Die Rolle des Vaters wird in der Literatur nicht beleuchtet. Er tritt als „Umfeldvariable“ in Erscheinung und selbstverständlich ist sein Interesse an der Geburt des Kindes gegenüber dem vitalen Interesse und der unmittelbaren Bezogenheit der Frau zunächst nachrangig. Seine juristische Vaterschaft beginnt mit der Geburt des Kindes.

Rechtlich gesichert ist seine Funktion als Interessenvertreter und Erziehungsberechtigter pränatal nicht, und es kommen ihm keine Entscheidungsbefugnisse über die Geburt und den weiteren Verbleib zu. Gleichzeitig wäre er bei psychischer Erkrankung der Mutter ein möglicher stabilisierender Faktor für das Neugeborene mit gesunder Entscheidungskompetenz, solange er seine Rolle als Vater wahrnimmt. Insbesondere bei minderjährigen Müttern scheint die Position des Kindesvaters z.B. bei noch nicht praktizierter Lebensgemeinschaft eher schwach. Der Vater wird allerdings unmittelbar nach der Geburt u. U. zu Unterhaltszahlungen herangezogen und ist somit rechtlich beteiligt. Daher stellt sich die Frage, ob ihm Verantwortung nicht auch schon vor der Entbindung zukommt?

Tatsächlich nimmt er implizit im günstigen Fall eine stützende eine Funktion bei funktionierender Partnerschaft ein, auch ist prinzipiell eine eigene Entscheidung für das werdende Kind denkbar. Die Vormundschaftsgerichtlichen Regelungen bei Kindern sehen durchaus auch den Vater als allein Sorgeberechtigten vor.

 

3.2.2 Großeltern

Bei minderjährigen Müttern nehmen die Eltern der Mutter die Stellvertreterfunktion war. Damit können alle komplizierten Familienkonstellationen zusammenhängen, wie wir sie aus dem klinischen Alltag kennen, sodass im Einzelfall bei divergierenden Großelternpositionen und gemeinsamem Sorgerecht vormundschaftsgerichtliche Entscheidungen zum Wohl der werdenden Mutter erforderlich werden.

 

3.3 Konflikte

Konflikte ergeben sich zwischen den Interessen der Generationen und auf der gleichen Generationsebene. Solange die Mutter ihre Rolle wahrnimmt und wahrnehmen kann, ist sie die primär Führende in den Entscheidungen und steht im Zentrum der rechtlichen Bemühungen und Beratungen. Demgegenüber treten die Interessen aller anderen Beteiligten zurück. Auch die Rechte des ungeborenen Kindes werden in letzter Konsequenz als nachrangig gegenüber der Mutter eingeordnet. Sie sind rechtlich zwar geschützt, aber durch Ausnahmekonstellationen angreifbar.

Fällt die Mutter als Entscheidungsträgerin aus, sind alle Komplikationen einer Stellvertreterregelung denkbar. Gerade bei jungen Müttern ist eine Art Patientenverfügung für diese Situation die Ausnahme, sodass deren Wille nicht sicher bekannt ist. Zudem sind die Großeltern als Stellvertreter in der Phase der Adoleszenz nicht sicher in die psychischen Entwicklungsschritte der werdenden Mutter eingeweiht, sodass eine erhöhte Gefahr einer Stellvertreterentscheidung besteht, die nicht im Interesse der werdenden Mutter ist. Demnach wäre ein besonderes Gewicht darauf zu legen, auch bei psychischer Erkrankung der Mutter deren Position zu ergründen und in die weiteren Entscheidungen einzubeziehen.An dieser Stelle kommt dem kinder- und jugendpsychiatrisch Behandelnden eine besondere Verantwortung zu, im Krankheitsverlauf Aspekte zu erarbeiten, die zur Entscheidungsfindung beitragen können und diesen in den rechtlichen Prozess einzuführen. Weitere denkbare Aufgaben und die Beteiligung der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind in der nachfolgenden Tabelle dargestellt.

mögliche Bereiche KJPP Aufgabe
Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Kindes bei unheilbarer Erkrankung -
Selbstbestimmungsrecht der Mutter (X)
Recht des Arztes auf Verweigerung der Leistung X
Prognose einer psychischen Störung nach Abruptio X
Beurteilung der Suizidalität z.B. bei Diagnosediskussion X

psychiatrische Behandlung und ggf. geschlossene Unterbringung

psychischer Konflikt bei Diagnose einer drohenden Behinderung als indirekte medizinische Indikation

X  

X

Beurteilung der Folgen für das Ungeborene (Erziehungsfähigkeit der Mutter) X


Vor allem der Konflikt um die psychische Dekompensation bei Diagnose einer angeborenen Behinderung bringt den Kinder- und Jugendpsychiater in eine schwierige moralische und rechtliche Situation. Verneint er die Indikation und trägt damit seinen Teil zum Austragen der Schwangerschaft bei, stellen ihn die sozialen Rahmenbedingungen vor scheinbar unlösbare Aufgaben. Denn gleichzeitig müsste zum Schutz des Kindes erwogen werden, das Sorgerecht und entsprechend den postnatalen Aufenthalt an Dritte zu übertragen. Geschieht das nicht, erhöht sich das Risiko auf Infantizid oder Selbstschädigung der Eltern.

Es besteht andererseits die Gefahr, einen angemessenen Abschieds- und Trauerprozess im Zusammenhang mit einem nicht lebensfähigen und damit postnatal sterbenden Säugling zu pathologisieren. Heider und Steger untersuchten Mütter, bei deren Foeten pränatale Fehlbildung diagnostiziert worden war. Sie fragten nach Abschluss der Schwangerschaft nach der Zufriedenheit mit der Entscheidung, die Schwangerschaft auszutragen oder vorzeitig zu beenden. Frauen mit starkem Grundkonflikt erlebten die Geburt eher negativ und litten länger unter psychopathologischen Symptomen. Eine ausreichend lange Bedenkzeit sowie ein positives und akzeptierendes Entscheidungsumfeld trugen deutlich zur Zufriedenheit der Befragten bei. [27]

Nicht zuletzt auf der Basis eines solchen Befundes wäre eine psychotherapeutische Begleitung pränatal eine wesentliche Voraussetzung, um die konflikthafte Belastung der Mutter und die Ambivalenz der Entscheidung zu reduzieren. Der Erfolg psychotherapeutischer oder psychopharmakologischer Therapieansätze zeigt sich nicht unmittelbar, sondern es bedarf Zeit, die in der konkreten Situation nur bedingt zur Verfügung steht. Letztlich lässt sich ex ante die Frage nicht beantworten, ob die Spätabtreibung aus der akuten Situation heraus nicht ex post zu einer Gefährdung der Mutter führt, beispielsweise wegen andauernder Schuldgefühle bei Ambivalenzkonflikt oder depressiver Erkrankung oder wegen der Reaktion des psychosozialen Umfeldes.

Eine Entscheidung im „informed consent“ setzt den Dreischritt

1. Aufklärung über Situation und Möglichkeiten,
2. Verstehen der Aufklärung durch die Patientin
3. autonome Entscheidung voraus.

Im Fall der medizinischen Indikation auf jugendpsychiatrischer Basis findet der Schritt 2 im Hinblick auf die Trageweite der Entscheidung möglicherweise nicht oder nur eingeschränkt statt. Mangels ausreichender objektiver Kriterien spitzt sich die Frage der „Zumutbarkeit“, der „gesundheitlichen Gefährdung“ aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht letztlich auf die Frage der persönlichen Gewichtung des behandelnden Psychiaters in dem Konfliktfeld zwischen medizinischer Indikation zur Spätabtreibung und Gefährdung der Mutter zu.

Graumann kommt in dem Versuch einer Vermittlung zwischen liberaler und konservativer Position zu der Einschätzung, dass „. . . bei einer „klassischen“ medizinischen Indikation für einen späten Schwangerschaftsabbruch, weil das Leben der Frau in Gefahr ist oder weil sich die Frau einer unaufschiebbaren, für das Kind schädlichen medizinischen Behandlung unterziehen muss, in der Regel versucht wird, das Leben des Kindes zu retten. Mir scheint es keine ethische Rechtfertigung dafür zu geben, bei einer künstlich eingeleiteten Frühgeburt eines behinderten Kindes anders zu verfahren. Späte Schwangerschaftsabbrüche müssten dann, wenn das Kind eigenständig lebensfähig ist, wie ‚normale‘ Frühgeburten behandelt werden. Allerdings wäre mit einer induzierten Frühgeburt die Gefahr verbunden, dass das Kind auf Grund seiner Unreife geschädigt wird. Deshalb würde ich es aus ethischer Sicht für vertretbar halten, die Grenze für einen straffreien Schwangerschaftsabbruch generell auf den Zeitpunkt zu verschieben, kurz bevor das Kind mit medizinischer Hilfe eigenständig lebensfähig ist.“ [9]

 Zusatz1
Abbildung 2: Verbesserung der Situation durch supportive Maßnahmennach [1]

In der Kombination aus geschädigtem Kind und psychiatrisch erkrankter Mutter ist der Schwergerad der kindlichen Behinderung nicht allein ausschlaggebend für die Entscheidung für oder gegen eine Abtreibung. Untersuchungen bei Eltern und Professionellen zeigen, dass auch bei einer relativ geringgradigen Schädigung (z.B. Spaltenbildung) die Bereitschaft der Mütter/Eltern zur Abtreibung zu finden ist. Damit verschärft sich u. U. die Diskrepanz in der Rechtfertigung einer Spätabtreibung zwischen betroffener Mutter und psychiatrischem Gutachter.

Für den Fall einer Gefährdung des Kindes durch die Mutter bzw. eine Gefährdung der Mutter greifen unterschiedliche Regelungen:
Der Schutz des geborenen Kindes wird durch den § 8 a des SGB VIII sichergestellt, der Schutz der Mutter durch das PsychKG. Graumann [9] weist darauf hin, dass sich mit der extrauterinen Lebensfähigkeit die Beziehungsmöglichkeiten des Kindes ändern, sodass die Mutter jetzt ihre Sorgepflichten mit anderen Personen, wie dem Vater des Kindes, teilen oder an andere Personen abgeben kann. Die Anwendung des SGB VIII pränatal setzt allerdings die Bereitschaft der Behörden und damit der Gesellschaft voraus, für das Lebensrecht des lebensfähigen Ungeborenen auch einzutreten, wenn die Mutter ausfällt, und sowohl rechtliche als auch finanzielle Stellvertreterfunktion zu übernehmen. Auf diese Weise wäre eine Entlastung der Mutter bzw. der Eltern denkbar. Demgegenüber belässt christliche Ethik die Verantwortung und die Belastung bei der Mutter. [7]

3.4 Schluss

Der Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie ist mit der Frage einer Spätabtreibung selten befasst. Dennoch können Situationen vorkommen, in denen minderjährige Mütter in dieser Situation in jugendpsychiatrische Behandlung kommen. Um während der therapeutischen Begleitung einer Entscheidungsfindung in der Frage einer Spätabtreibung nicht unangemessen Einfluss zu nehmen, muss der behandelnde Therapeut ergänzende Kenntnisse in der juristischen Einordnung und praktischen Möglichkeit der postnatalen Sterbebegleitung haben, die in der KJPP nicht automatisch vorausgesetzt werden können, da es sich bei der Beurteilung junger Mütter mit Fehlbildungsdiagnose beim Foeten doch um eine seltene jugendpsychiatrische Fragestellung handelt. Eine interdisziplinäre Einschätzung im Einzelfall im Sinne eines Ethikkomitees bleibt unerlässlich.

 

Berlin, 30.10.2015

Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert
Präsident der DGKJP

Dr. med. Gundolf Berg
Vorsitzender der BKJPP

Dr. med. Martin Jung
Vorsitzender der BAG kjpp

 

Download: Stellungnahme zur Spätabtreibung

 

 

 

[1]     Heider U, Steger F: Individuelle Entscheidungsfindung nach pränatal diagnostizierter schwerer fetaler Fehlbildung;
          Ethik Med DOI 10.1007/s00481-013-0259-3
[2]     Richter E.A.; Pränataldiagnostik: Keine Abtreibung unter Zeitdruck, Dtsch Arztebl 1998; 95(22): A-1363 / B-1064 / C-964
[3]     Erklärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik, Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 47, 20. November 1998 (73)
          A-3013
[4]     Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)(Hrsg.),Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik
[5]     https://de.wikipedia.org/wiki/Oldenburger_Baby
[6]     Amtsgericht Oldenburg, Strafbefehl vom 29. März 2004 - 46, Cs 137 Js 276/98 (83/04)
[7]     Josef Römelt, Spätabtreibung aus ethischer Sicht (Aus: Josef Römelt, Christliche Ethik in moderner Gesellschaft.
          Freiburg 2009, Kapitel 3)
[8]     A. Simon: Vorlesung „Ethik in der Medizin“, WS 2011/12
[9]     Graumann S: Zulässigkeit später Schwangerschaftsabbrüche und Behandlungspflicht von zu früh und behindert geborenen
          Kindern – ein ethischer Widerspruch? Ethik Med (2011) 23:123–134
[10]   Steinberg JR1, McCulloch CE, Adler NE., Abortion and mental health: findings from The National Comorbidity Survey-
          Replication, Obstet Gynecol. 2014 Feb;123 (2 Pt 1):263-70.
[11]   Gershon ES, Alliey-Rodriguez N.,New ethical issues for genetic counseling in common mental disorders. Am J Psychiatry.
          2013 Sep 1;170(9):968-76.
[12]   van Ditzhuijzen J, ten Have M, de Graaf R,van Nijnatten, C.H.C.J.,Vollebergh W.A.M., Psychiatric history of women who have had
          an abortion, Journal of Psychiatric Research,Volume 47, Issue 11, November 2013, Pages 1737–1743
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